Санация бронхиального дерева это

Что такое санация бронхов

Санация бронхиального дерева это

Хронических заболеваний бронхолегочной системы существует много. Одно из них – бронхоэктатическая болезнь. Она развивается на фоне патологических изменений в бронхах. В их стенках тогда появляются расширенные участки.

Это приводит к нарушению их функций и к частому появлению гнойных осложнений. Обычно развивается такое заболевание еще в детском возрасте. Встречается также вторичная бронхоэктазия – это осложнение тяжелых бронхолегочных патологий.

Замечено, что чаще всего она встречается у мужчин.

Иногда при жалобах на постоянный кашель врачи диагностируют у больного бронхоэктазы в легких, что это такое они объясняют не всегда. Это хроническая патология, приводящая часто к серьезным осложнениям. Поэтому нужно понимать ее особенности, знать основные признаки и способы лечения.

Бронхоэктатической болезнью называют необратимый процесс в бронхах, вызванный повреждением их стенок. Оно приводит к расширению их просвета и деформации. Такие участки и называются бронхоэкстазами.

Патология встречается примерно у 1-2% населения, часто в детском возрасте до 5 лет или после сорока. Проявляется болезнь частыми инфекциями легких, постоянным кашлем.

Ретенционные бронхоэкстазы, то есть, расширение стенок бронхов, могут встречаться на одном участке или распространяться на всю бронхолегочную систему. Это необратимый процесс, повреждение стенок бронхов приводит к их расширению.

При этом происходит гибель ресничек, иногда участки стенки бронхов отмирают. Такой процесс становится причиной постоянного воспалительного процесса.

В измененных бронхах быстро накапливается слизь, что проявляется постоянным влажным кашлем.

Ранние признаки

Бронхоэктатическая болезнь легких на начальном этапе развивается скрытно. Процесс образования бронхоэктазов может никак не проявляться внешне. Во многих случаях они появляются еще в детском возрасте. При этом у ребенка часто возникают заболевания дыхательных путей. Постоянные бронхиты или пневмонии повышают риск развития бронхоэктатической болезни.

Симптомы

Изучая патогенез бронхоэктатической болезни, врачи заметили, что ее проявления у большинства больных одинаковые. В зависимости от тяжести ее течения они могут быть более ярко выражены. Обычно все симптомы бронхоэктатической болезни легких усиливаются при обострении, которые случаются часто.

Но и хроническое течение заболевания вызывает серьезное недомогание. Наблюдаются такие его признаки:

· снижение аппетита;

· сильная слабость, снижение работоспособности;

· субфебрильная температура, которая повышается в основном во время приступов;

· истощение и снижение веса;

· головные боли;

· раздражительность.

Ранний симптом бронхоэктатической болезни – это постоянный кашель. Сначала он имеет приступообразный характер и может обостряться только после ОРВИ. Потом кашель становится более частым.

Постепенно появляются другие признаки: у больных наблюдаются боли в груди, появление цианоза, деформация грудной клетки и пальцев.

Это указывает на развитие дыхательной недостаточности и на распространение деструктивных процессов.

Патология имеет хроническое течение и со временем состояние больного только ухудшается. Постепенно, кроме кашля и кровохаркания, становятся заметны другие проявления болезни, особенно часто развивается дыхательная недостаточность.

Постоянный кашель

Кашель – основной симптом бронхоэктатической болезни. Он появляется с самых ранних ее этапов. Связано это с тем, что суженные участки бронхов способствуют накоплению слизи. Легче всего она выводится, когда больной лежит на той стороне тела, где нет таких деструктивных процессов. Кроме того, наклон тела вниз тоже облегчает отхождение мокроты.

Приступообразный кашель может мучить больного долго без появления других симптомов.

Характер мокроты

Мокрота при бронхоэктатической болезни обильная, часто гнойная. При тяжелом течении она может иметь неприятный гнилостный запах. Такое также случается при обострении воспалительного процесса. Мокроты обычно очень много, по утрам больные замечают, что она полностью наполняет рот. Много ее отделяется в положении лежа на боку с опущенной головой.

Кровохарканье

Примерно у четверти больных при бронхоэктатической болезни развивается кровохарканье.

Сгустки или примеси крови появляются в мокроте из-за того, что повышение давления в бронхах приводит к разрыву кровеносных сосудов. В тяжелых случаях может возникнуть легочное кровотечение.

Ведь в стенках бронхов очень много капилляров, а деструктивные процессы при этой патологии часто приводят к их повреждению.

Источник: https://circas.ru/chto-takoe-sanacija-bronhov/

Санация трахеобронхиального дерева

Санация бронхиального дерева это

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Пути проникновения бактерий:

1. микроаспирация ротоглоточного секрета;

2. аспирация содержимого пищевода/желудка;

3. ингаляция инфицированного аэрозоля;

4. гематогенным путем из отдаленного инфицированного участка;

5.

экзогенное проникновение из инфицированного участка (например, плевральной полости); прямое заражение дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии.

Особо следует обратить внимание на последний пункт вышесказанного, т.к. именно при несоблюдении правил санации трахеобронхиального дерева происходит заражение дыхательных путей патогенной микрофлорой.

При санации ТБД обязательно соблюдение следующих правил:

1. пользоваться только стерильными катетерами и наконечниками с гладкими краями;

2. надевать перчатки и использовать пинцет, чтобы удерживать проксимальный конец катетера подведенный к месту отсасывания; диаметр катетера не должен быть больше половины просвета трахеостомической или интубационной трубки; отсасывание не должно продолжаться более 15с;

3. перед санацией увеличивают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.

Цель: поддержание нормального дыхания через трахеостому, санация трахеобронхиального дерева

Показания: наличие интубационной трубки, трахеостомы.

Оснащение: стерильные: маска, медицинские перчатки, катетеры, марлевые салфетки, салфетки штанишки, ватные тампоны, зонд с нарезкой, внутренняя трахеостомическая трубка, пипетки соответствующего размера, лоток, пинцет; 0.

82%-ный раствор фурацилина, 70%-ный спирт, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия (пищевая сода), паста Лассара, теплая теплая кипяченая вода, электроотсос, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Катетеры для отсасывания должны быть (стерильными и находиться на специальном столике в растворе антисептика ( обычно в растворе фурацилина). Каждый сеанс отсасывания должен производиться отдельным катетером. После использования катетер следует промыть, подвергнуть антисептической обработке и стерилизации.

2. Во время аспирации катетер (при закупорке его густой слизью, корками и пр.) должен промываться с помощью отсоса только раствором антисептика, для этого обычно используется раствор фурацилина, налитый в отдельный сосуд.

3. После каждого отсасывания целесообразно закапывать в трахеостому 1-2 мл антисептика (раствор фурацилина и др)

4. В ближайшие 2-3 дня после наложения трахеостомы должна проводиться общая профилактическая антибиотикотерапия (назначаются макролиды, полусинтетические пенициллины и др.)

5.

Строго соблюдение методика проведения аспирации:

· Наружный диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше половины диаметра трахеостомической трубки

· Катетер должна быть полужесткими, так как жесткий катетер травмирует слизистую, а мягкий не позволяет осуществить его введение в нижележащие части трахеи и в бронхи, легко слипается во время аспирации

· Длительность одномоментного отсасывания не должна превышать 5 секунд, интервалы между отдельными отсасываниями должно быть не менее 5 секунд

· До и после отсасывания целесообразно обеспечить больному дыхания воздухом, обогащенным кислородом

· Аспирирующий катетер должен вводиться при неработающем отсосе, или с применением специального тройника, одно из отверстий которого в момент катетера открывается, что исключает появления отрицательного давления в катетере, и тем самым, присасывание его конца к стенке трахеи и бронхов, присасывание слизи и смешение ее при продвижении катетера в нижележащие отделы трахеобронхиального дерева, иными словами, нельзя отсасывать мокроту во время введения катетера

· Отсос должен включаться лишь в период аспирации и при извлечении катетера из трахеостомы

· Катетер следует вводить и извлекать из трахеи медленно и осторожно (атравматично)- во времяаспираций необходимо исключить присасывание катетера к слизистой трахеи и брохов, так как это повреждает слизистую оболочку, что увеличивает риск инфекционных осложнений и вызывает развитие рубцов, наименьшая травматичность обеспечивается применением катетеров с боковым расположением отвертсвия и со слепым конусообразным изогнутым концом (катетеры «Тимана»и др)

6. В первые 2 часа после наложения трахеостомы аспирацию из трахеи и бронхов следует проыодить через каждые 20-30 минут, в последующем- через 1-2 часа и реже (но необходтмости).

7. Перед каждым отсасыванием из трахеостомы следует в течение примерно 5 минут проводить перкуссионный и вибрационный массаж трудной клетки, что облегчает удаление мокроты. С этой же целью перед отсасывании в трахеостому можно ввести 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида.

8.

При отсасывании из бронхов необходимо использовать эффекты постурального дренажа и приемы, позволяющие вводить катетер поочередно в левый и правый главные бронхи (при введении в левый бронх- поворот головы больного и смещение его трахеи вправо, при введении и правый главный бронх- поворот головы и смещение трахеи влево); во время постурального дренажа следует проводить перкуссионный, вибрационный и иной массаж грудной клетки.

9. Для профилактики инфекционных осложнений следует так же санировать пространство над манжетой, что позволяет проводить трахеостомическая трубка с каналом для аспирации

ОБРАБОТКА ТРАХЕОСТОМЫ

Цель: поддержание нормального дыхания через трахеостому, санация трахеобронхиального дерева

Показания: наличие трахеостомы

Оснащение: стерильные: маска, стерильные перчатки, катетеры, марлевые салфетки, ватные тампоны, зонд с нарезкой, внутренняя трахеостомическая трубка, пипетка соответствующего размера, лоток, пинцет, 0,82%-ный раствор фурацилина, 70%-ный спирт, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия (пищевая сода) паста Лассара, теплая кипяченая вода, электроотсос, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действия:

1. Вымыть руки, надеть перчатки, маску

2. Усадить пациента, снять грязную повязку, положить ее в лоток для отработанного материала

3. На зонд с нарезкой намотать вату, смочить ее теплой водой

4. Удалить внутреннюю трубку, протереть ее внутреннюю поверхность ватой на зонде и поместить ее в лоток для отработанного материала

5.

Встать сбоку от больного

6. Закапать внутрь наружной трубки теплый стерильный содовый раствор

7. Пипетку поместить в лоток для отработанного материала

8.

Ввести катетер в трубку на глубину 10-15см, включить электроотсос и удалить содержимое трахеи, медленно извлекая катетер в течение 15-25 секунд

9. Процедуру повторить 2-3 раза

10. Обработать кожу вокруг стомы фурацилином, осущить салфеткой, наложить пасту Лассара на кожу, под трахеостомическую трубку подвести марлевые салфетки штанишки)

11. Ввести внутреннюю трубку

12. Прикрыть трахеостому влажной двухслойной салфеткой, смоченной 0,02%-ным раствором фурацилина, укрепленной на шее по типу фартук)

13. Фиксирующий бинт провести через левое ушко наружной трахеостомической трубки

14. Провести двойной слой бинта по задней поверхности шеи, ввести бинт в правое ушко наружной трахеостомической трубки, связать концы бинта не шее справа.

15. Провести дезинфекцию предметов ухода

16. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки.

9.МАНИПУЛЯЦИЯ «ВВЕДЕНИЕ ВОЗДУХОВОДА»

Введение воздуховода через рот

1. Показания:

a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов.

c. Необходимость аспирации из ротоглотки.

2. Противопоказания:

a. Переломы челюстей или зубов.

b. Наличие в анамнезе или острый эпизод бронхоспазма.

3. Анестезия: Местное орошение 10% раствором лидокаина для угнетения рвотного рефлекса.

4. Оборудование:

a. Пластмассовый или снабженный мягкой кромкой воздуховод.

b. Шпатель.

c. Электроотсос.

5.

Положение: Лежа на спине или на боку

6. Техника:

a. Откройте рот, надавите шпателем на основание языка, выведите язык вперед из глотки.

b. Введите воздуховод в рот вогнутой стороной к подбородку так, чтобы дистальный конец его направлялся, но не достигал задней стенки ротоглотки; фланец воздуховода должен на 1-2 см высовываться из-за резцов.

c. Примените прием выведения нижней челюсти, обеспечивающий подъем языка от стенки глотки.

d. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в рот так, чтобы его изгиб лег на основание языка. e. Как вариант, воздуховод можно ввести вогнутой стороной к нёбу.

После того, как его конец достигнет язычка (в этом случае шпатель не используют); поверните воздуховод на 180° и далее продвиньте по языку.

Этот метод не рекомендуется, если у пациента есть шатающиеся зубы или травма полости рта, так как поворот воздуховода может вызвать смещение зубов или усиление кровотечения.

7. Осложнения и их устранение:

a. Развитие бронхоспастической реакции • Поддерживайте проходимость дыхательных путей приемом, описанным в разделе А.

b. Тошнота или рвота • Поверните голову на бок и проведите аспирацию.

c. Усугубление обструкции дыхательных путей из-за неправильного расположения воздуховода • Удалите воздуховод и введите его снова, если в этом будет необходимость.

Введение воздуховода через нос

1. Показания:

a. Обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с сохраненным сознанием.

b. Травма зубов или ротоглотки.

c. Неадекватное раскрытие дыхательных путей после введения ротового воздуховода.

2. Противопоказания:

а. Окклюзия полости носа.

b. Переломы носа и основания черепа.

c. Искривление перегородки носа.

d. Коагулопатия.

e. Истечение спинномозговой жидкости из носа.

f. Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе. g. Формирование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниолицевого дефекта в анамнезе.

3. Анестезия:

a. Визуально оцените степень проходимости ноздрей (относительный размер, наличие кровотечения или полипов) или проведите следующий тест. • Необходимо, чтобы пациент выдыхал через нос на небольшое зеркальце или на клинок ларингоскопа. • Больший размер пятна конденсации указывает на более проходимую ноздрю.

b. Для обеспечения местной анестезии и вазоконстрикции в носовых путях используйте смесь следующего состава: 10 мг фенилэфрина в 10 мл 2% геля лидокаина.

c. Введите тампон на стержне в выбранную ноздрю и дождитесь наступления местной анестезии.

d. Осторожно последовательно вводите тампоны на стержне глубже в ноздрю, пока три тампона не будут находиться одновременно на уровне задней стенки носа, не причиняя значительных неудобств больному. e.

После использования данной методики тампонирования обычно удается провести через полость носа 7.5 мм воздуховод. f.

При невозможности использования тампонов, лидокаин-фенилэфриновая смесь может быть введена шприцем непосредственно в полость носа.

4. Оборудование:

a. Ватные тампоны на стержне.

b. Носовые воздуховоды разных калибров (обычно от 6.0 до 8.0 мм)

c. 2% гель лидокаина. d. Фенилэфрин. e. Электроотсос. 5. Положение: Лежа на спине, на боку, сидя.

6. Техника:

a. Осторожно введите воздуховод в нос вогнутой стороной к твердому нёбу. b. Проводите воздуховод в нос под нижнюю раковину, параллельно нёбу.

c. Если встречается сопротивление в заднем зеве, осторожно поверните воздуховод на 60-90° и продолжайте вводить в зев; может помочь также поворот воздуховода на 90° против часовой стрелки с последующим возвращением его в исходное положение после прохода через зев.

d. Если при среднем усилии воздуховод не проходит, используйте таковой на калибр меньше.

e. Если воздуховод не продвигается, извлеките его на 2 см, пропустите через него небольшой катетер для аспирации, затем попытайтесь ввести воздуховод, используя катетер в качестве проводника.

f. Если и это не приводит к успеху, повторно обработайте полость носа или попытайтесь ввести воздуховод с другой стороны после соответствующей обработки.

7. Осложнения и их устранение:

а. Носовое кровотечение • Передняя тампонада при поверхностном кровотечении — см. раздел Н. • Консультация ЛОР-врача для проведения задней тампонады.

b. Перфорация слизистой с формированием подслизистого канала • Удалите воздуховод. • Пациенту может потребоваться помощь пластического хирурга.

10.МАНИПУЛЯЦИЯ «ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ- ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ МЕШКА АМБУ»

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Дата добавления: 2017-02-28; просмотров: 7218 | Нарушение авторских прав

Рекомендуемый контект:

Похожая информация:

Поиск на сайте:

Источник: https://lektsii.org/15-51841.html

Методики санации бронхиального дерева

Санация бронхиального дерева это

К санации бронхиального дерева нужно подходить комплексно. Существует несколько методов санации:

· Лечебная бронхоскопия.

· Эндобронхиальное вливание.

· Ингаляционный.

· Постуральный дренаж.

1. Бронхоскопия с лечебной целью. Лечебная бронхоскопия на современном этапе является основным методом санации бронхиального дерева, так как имеет ряд преимуществ перед другими методами.

В ходе процедуры последовательно осуществляютсяаспирация бронхиального содержимого и введение лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая ее отхаркивание. Бронхоскопию с лечебной целью следует проводить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается малоэффективной, т. е.

на той стадии лечения, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей, что ведет к обтурации бронхов, а затем к инфицированию и нагноению в них.

Лечебная бронхоскопия может быть выполнена фибробронхоскопом (рис. 1) как под местным, так и под общим обезболиванием. Для санации бронхиального дерева у взрослых чаще применяют фибробронхоскопию (ФБС) под местной анестезией. Она проводится в бронхоскопическом кабинете, но может быть выполнена и в других помещениях, в том числе при тяжелом состоянии больного непосредственно в палате.

Рис. 1. Бронхоскоп

Осмотр и санацию бронхов обычно начинают с той стороны, где патология предположительно менее выражена, и завершают зоной основного поражения. Туалет бронхиального дерева включает тщательную последовательную аспирацию содержимого из долевых и сегментарных ветвей, промывание их индифферентным или антисептическим раствором, введение лекарственных веществ.

Для санации одиночных полостей распада или ограниченных очагов воспаления в легком может быть использована лечебная катетеризация бронхов, выполняемая во время бронхоскопии или как самостоятельный метод.

Под контролем ФБС можно производить микротрахеоцентез, в ходе которого тонкий катетервводится в трахеобронхиальное дерево чрескожно для длительной и частой (2-4 раза в сутки) инстилляции лекарственных веществ.

Выбор лекарственных средств для эндобронхиального введения зависит от характера воспалительного процесса, их можно разделить на следующие группы [2]:

· Антимикробные препараты.

Эндобронхиальное введение способствует созданию высоких концентраций антибиотика непосредственно в очаге поражения при сравнительно низком содержании его в крови, что уменьшает возможность развития токсических реакций. При этом другие пути введения сохраняют свое значение, то есть используется комбинированное введение антибиотиков с учетом совместимости препаратов.

До начала лечения проводится забор мокроты для бактериологического исследования, затем – аспирация секрета с последующим промыванием бронхов. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микробной флоры.

Для лечебной бронхоскопии применяют гентамицин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, линкомицин по 0,5 г, полимиксин М по 0,25 г и другие антибиотики.

Эти же антибиотики в указанных выше дозах используются при других способах эндобронхиального введения.

При тяжелом течении заболевания, осложненного бронхоэктазами, и при наличии гнойного бронхита наиболее эффективен комплексный метод санации бронхиального дерева.

При этом периодически (примерно один раз в неделю) проводят бронхоскопическую санацию, а в перерывах между бронхоскопиями через день вводят антибиотик эндотрахеально через резиновый катетер.

Ингаляционную терапию проводят в дни, свободные от бронхоскопий и эндобронхиальных санаций через катетер. Число бронхоскопий при различных заболеваниях колеблется от 3-4 до 11-12.

· Антисептические средства. Помимо антибиотиков для эндобронхиального введения в качестве основного действующего вещества используют 5-10 мл 1% раствора диоксидина, раствора фурацилина 1:5000, 0,1% раствора фурагина.

Кроме того, антисептические растворы применяют для промывания бронхов перед введением других лекарственных препаратов. Данная процедура проводится путем повторных инстилляций по 10-15 мл с последующей аспирацией.

Общее количество вводимой жидкости может колебаться от 40 до 100 мл в зависимости от количества мокроты.

· Муколитики используют для понижения вязкости бронхиального секрета. Для эндобронхиального введения применяют трипсин, химотрипсин, РНКазу, ДНКазу в количестве 25-50 ЕД. Перед инстилляцией ферменты растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Протеолитические ферменты обладают также противовоспалительными свойствами, повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Выраженное муколитическое влияние оказывает ацетилцистеин. Эндобронхиально вводят 5-10% раствор в количестве 3-10 мл.

· Бронхолитики. В настоящее время применяют три основные группы бронхолитиков: адреномиметики, холинолитики и метилксантины. Эндобронхиально чаще инстиллируют 1 мл 5% раствора эфедрина, 5-10 мл 2,4% раствора эуфилина.

2. Эндобронхиальное введение с помощью резинового катетера (катетера Нелатона).

Этот метод особенно рекомендуется при осложнении заболевания бронхоэктазами и наличии распространенного гнойного бронхита [2]. Процедура проводится под местной анестезией. Первый этап – в положении сидя проводится анестезия носа, носоглотки (до ой щели) 0,5% раствором дикаина. При этом больной должен правильно дышать: вдох совершать носом, выдох ртом.

При вдохе в ноздрю, имеющую лучшую проходимость, вначале закапывают, а затем вливают полной пипеткой 0,5% раствор дикаина, который равномерно распределяется по слизистой оболочке и достигает ой щели.

Через 5-7 мин, когда наступает анестезия (это определяется по ощущению неловкости в горле), катетер через соответствующую ноздрю продвигают до ой щели, а затем на глубоком вдохе проталкивают его через ую щель в трахею. Это определяется по появлению осиплости голоса.

В трахею вливают 3-5 мл смеси, состоящей из 1-2 мл 0,5% раствора дикаина и 2-3 мл 10% раствора новокаина. После этого кашель проходит. Вначале проводят промывание бронхов, для этого через катетер вводят 10-12 мл физиологического раствора или 3 % раствор соды, раствора фурацилина 1:5000, 0,1 % раствора фурагина.

После этого производят аспирацию бронхиального содержимого при помощи электроотсоса. Такое промывание бронхов выполняют до 8-10 раз и более. При двустороннем процессе промывание бронхов проводят последовательно с обеих сторон. Процедуру завершают заливкой антибиотика. Введение повторяют через день, на курс лечения – 8-12 процедур.

3. Ингаляционный метод. Предпочтительной ингаляционной техникой является использование небулайзера (рис.

2): не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, обеспечивается хорошая координация вдоха больного с высвобождением препарата, достигается более значительное поступление лекарственного вещества в дыхательные пути [1, 3].

Кроме того, более длительная ингаляция при применении небулайзера (около 10-12 мин) гарантирует бόльшую эффективность препарата, так как успешнее преодолевается барьер, создаваемый мокротой, между лекарственным веществом и рецепторами.

Сочетание небулайзера и компрессора имеет ряд преимуществ перед ультразвуковым ингалятором. При использовании небулайзера достигается лучшая дисперсия, при которой ингалируемый препарат проникает в более мелкие дыхательные пути; кроме того, ультразвуковой ингалятор несколько нагревает препарат, что может изменить свойства антибиотика.

Рис. 2. Небулайзер

Для ингаляций применяют антибиотики, муколитики, бронхолитики, антисептики и др. Ингаляции аэрозолей антибиотиков проводят 2 раза в сутки в течение 10-12 дней.

Чаще используются ежедневные ингаляции гентамицина в дозе 80-160 мг/сут и специальной бессульфатной формы тобрамицина в больших дозах (300 мг 2 раза в сутки), что позволяет достичь максимальных концентраций препарата в мокроте.

В качестве муколитиков обычно используют N-ацетилцистеин (АЦЦ, мукосолвин) и амброксол (лазолван). АЦЦ обычно назначают по 300-400 мг 2-3 раза в сутки, амброксол — по 30 мг 3 раза в сутки.

Небулайзеры дают возможность ингалировать одномоментно большие дозы бронхолитиков. Обычно применяют β2-агонисты и холинолитики. Из β2-агонистов лучше изучены эффекты сальбутамола (вентолина) и фенотерола (беротека).

Однократная доза сальбутамола для небулизации 2,5-5 мг, фенотерола – 0,5-0,75 мг, кратность ингаляций до 4 раз в сутки. Единственным доступным антихолинергическим препаратом для небулизации на сегодняшний день остается ипратропиума бромид (атровент).

Обычная ингаляционная доза при назначении препарата через небулайзер – 0,5 мг каждые 6-8 часов.

4. Постуральный (позиционный) дренаж. При проведении постурального дренажа больной принимает такое положение, которое обеспечивает отделение секрета из поражённых бронхов.

Так, при наиболее частой локализации бронхоэктазов в базальных сегментах больной в положении на животе свешивает с кровати головной конец туловища под углом 40-45 %.

Эффективность постурального дренажа значительно возрастает при одновременном назначении отхаркивающих средств и муколитиков, дыхательной гимнастики и массажа грудной клетки. Процедура проводится не менее 2-3 раз в сутки [2].

Альтернативой традиционному постуральному дренажу является недавно предложенный метод высокочастотных компрессий (осцилляций) грудной клетки с помощью специальных аппаратов.

Литература

1. Авдеев С. Н. Использование небулайзеров в клинической практике //Русский медицинский журнал. – 2001. – №5. – С. 189-196.

2. Саперов В. Н. Практическая пульмонология: Учеб. пособие / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Меньков Н. В. Ингаляционная терапия в пульмонологии: Учебное пособие. – Нижний Новгород: Из-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. 102 с.

.

Источник: https://mylektsii.ru/2-118704.html

Санационная бронхоскопия

Санация бронхиального дерева это

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких.

Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения прямой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углубленных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи, имеющие плотный хрящевой скелет, менее ранимы при эндоскопии, чем мягкие стенки пищевода.

Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел упрощенный бронхоскопический прибор, который был в дальнейшем значительно усовершенствован. Кроме того, ими была детально разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М. Я. ). Первым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извлечение инородного тела (куска кости) в 1897 г.

В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхоскопия» также предложил Killian. На основании обобщения литературных данных и собственных наблюдений автор подчеркивает роль бронхоскопии в распознавании и извлечении инородных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В. Д.

Соколов на основании собственных наблюдений привел данные об успешном применении бронхоскопии при лечении больных абсцессом легкого.

В 1924-1926 г. г. М. Ф. Цитович, В. К. Трутнев, А. Г. Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с лечебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М. М. ). Таким образом, приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит русским врачам.

Как показал многолетний опыт применения эндоскопии в пульмонологии – единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при обструктивной болезни легких необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап – пробное лечение, второй этап – лечение для закрепления, третий этап – лечение для поддержания.

Основными лекарственными веществами, которые используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы.

Самым лучшим из антисептиков была признана фурагина калиевая соль – один из наиболее распространенных препаратов нитрофуранового ряда. Готовят 0, 1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия.

Диоксидин – антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0, 1% или 0, 2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением.

Перед введением в бронхиальное дерево его обязательно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержимого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором антисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечебную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика.

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфомуцинов и воды; она содержит большое количество сульфгидрильных групп, способных формировать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостиками», очень прочны и могут быть разорваны только восстановителями.

При патологических состояниях формируется повышенное количество дисульфидных мостиков, что приводит к увеличению вязкости и эластичности бронхиального секрета и повышает риск развития инфекции в скоплениях секрета. Впоследствии образуется гнойная мокрота.

В числе первых лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты – трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу.

Препараты вводили в виде ингаляций или эндобронхиальных инсталляций. Обычно значительное разжижение мокроты и улучшение ее отхождения наблюдалось к 5 – 7-му дню лечения, курс составлял 10-15 дней.

В настоящее время применение протеолитических ферментов, особенно в лечении

больных хронической обструктивной болезнью легких, представляется нецелесообразным вследствие возможного развития бронхоспазма вплоть до астматического статуса, увеличения склонности к кровохарканью, аллергическим реакциям и усилению деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците альфа 1-антитрипсина.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты.

Одним из наиболее эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) – это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина.

Флуимуцил – это препарат, оказывающий прямое муколитическое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете.

Это фармакологическое действие связано с наличием в молекуле флуимуцила свободной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происходит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вязкость.

Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных различными заболеваниями легких с применением различных методов.

Эти исследования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь между дозой препарата и интервалом времени, предшествующим реакции. Постепенное повышение концентрации флуимуцила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости.

Исследования с применением муциновых моделей выявили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила. Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптимальная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи.

Исследования, проведенные на животных, показали, что флуимуцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприятное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффективной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы – как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови – что свидетельствует о способности данного препарата предотвращать разрушение легочного эластина, обусловленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов – это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов.

Было показано, что тиолосодержащие восстанавливающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию NFkB, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках.

Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрессию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (VCAM-1) в эндотелиальных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что оксидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутренним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эффект благодаря тому, что он является носителем свободной тиольной группы, способной взаимодействовать с электрофильными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц – РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила. Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздействие, связанное с тем, что он является предшественником глютатиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. Глютатион – это трипептид, состоящий из глютаминовой кислоты, цистеина и глицина. Этот трипептид является основным фактором защиты от воздействия внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэробным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внешних агентов (например, окиси азота, окиси серы и других компонентов табачного дыма, а также веществ, загрязняющих воздух). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты. Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, однако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его расположением, анатомией и физиологией особенно склонен к возникновению поражений, вызываемых токсическими веществами.

Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс-синдром, ХОБЛ, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на поверхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия между глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьшения количества глютатиона. В этих случаях развивается поражение эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом». Считается, что оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе различных заболеваний легких. Нарушение равновесия между оксидантами и антиоксидантами обусловлено повышенным количеством оксидантов и/или недостаточностью антиоксидантной системы. РКЧ присутствуют в легких в норме и играют важнейшую роль в их функционировании. Кроме того, в легких имеется развитая система внутри- и внеклеточных антиоксидантов. Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в цитоплазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кислоты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеинсинтетазы, а на втором этапе – добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предшественника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина. Наличие аминокислот для использования в синтезе глютатиона является основным фактором регуляции синтеза глютатиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким образом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цистеина – L-ацетилцистеина – отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени.

Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуцила, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое необходимо для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% раствора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в бронхиальное дерево в конце санации. Действие препарата начинается через 30 мин после введения и сохраняется до 2 – 4 ч.

При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечатление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь разжижает его.

Флуимуцил обладает слабым запахом сероводорода, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако, за более чем 5-ти летний опыт использования препарата не отмечалось подобного осложнения.

Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому, например одна из фирм (фирма Zambon) выпустила уникальный препарат – флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из антибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности.

Он активен в отношении многих штаммов устойчивых к беталактамным антибиотикам, в отношении внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia, micoplasma), а также в отношении штаммов Staphylococcus aureus VISA и многих устойчивых штаммов S. Aureus.

Еще одним преимуществом антибиотика является его высокая биологическая доступность и высокий коэффициент проникновения в легочную ткань. Другой важной особенностью является то, что он единственный антибиотик в классе хлорамфениколов, не имеющий гематологической токсичности. Таким образом, флуимуцил антибиотик ИТ остается среди антибиотиков первого выбора в терапии респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоскопии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

Отсюда следует, что бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно-оперативным эндоскопическим методом у больных с заболеваниями бронхо-легочной системы.

Статья добавлена 5 апреля 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/959

Журнал Врача
Добавить комментарий