Перкуссия лёгких у детей

Особенности исследования органов дыхания у детей

Перкуссия лёгких у детей

Начинают исследование с выявления жалоб.

Жалобы могут быть связанные с поражением органов дыхания ( кашель, насморк, одышка и т.д.) и общие ( повышение температуры, слабость, вялость). Более детально жалобы мы будем рассматривать при изучении патологии органов дыхания.

Собирая анамнез заболеваниянеобходимо установить давность, возможные причины, взаимозависимость с поражением других органов и систем, динамику заболевания и эффективность проведённого лечения .

Исследуя анамнез жизни, необходимо обратить внимание на выявление факиоров, способствующих поражению органов дыхания ( нарушение режима и образа жизни ребёнка, заболевания во время беременности, недоношенность, недостаточное физическое развитие, плохой уход, питание, несоблюдение эпидрежима, охлаждение и перегревание ребёнка, выявляют наличие фоновых заболеваний ( рахит, анемии, гипотрофии, атопии).

При осмотре оценивают положение больного (вынужденное сидячее при бронхиальной астме, при плеврите – на поражённом боку, при бронхоэктазах и т.д.

), цвет кожных покровов, проводят осмотр верхних дыхательных путей (носа, зева, лица, шеи) При этом отмечают необычную синюшность или бледность, дыхательные движения крыльев носа( при одышке) , пенку в углах рта ( при пневмониях у новорождённых).

При тяжёлых поражениях органов дыхания у детей можно заметить участие в дыхании шейных мышц втяжение над- и подключичной ямки. В норме у детей может быть любой тип дыхания. Но дыхательные движения всегда равномерны. Ритмичны и соответствуют возрастной частоте (у новорождённых – 40 – 60 в мин.

, до 6 мес -35-45 в мин., до года – 35-40, 2-6 лет -25-30, 7-12 лет- 18, у старших – 26-20 в мин. Так же проводят осмотр формы грудной клетки ( широкая « бочкообразная», воронкообразная, рахитическая, ассиметричная ).

Пальпация, перкуссия и аускультация у детей проводится той же методикой, как и у взрослых, но при этом надо учитывать некоторые особенности:

– у детей раннего возраста ое дрожание определяют в момент плача, крика или кашля, выражено оно слабее, чем у старших детей и диагностическая ценность невелика;

– перкуссию у маленьких детей лучше проводить на руках у мамы;

– палец плессиметр левой руки лучше прикладывать к поверхности грудной клетки не плашмя, а под углом 45 градусов;

– у маленьких детей при сравнительной перкуссии можно обнаружить притупление лёгочного перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого при метеоризме. Этот признак наблюдается в положении лёжа и исчезает при перкуссии в положении стоя. Связано это со смещением печени вверх при метеоризме.

– при сравнительной перкуссии у детей перкуторный звук над правой верхушкой несколько короче, чем над левой (более короткий бронх справа и более низкое расположение верхушки с этой стороны , плюс большее развитие мышц правого плеча); перкуторный звук во 2-3 межреберьях слева несколько укорочен из-за близости сердца; при перкуссии по средней подмышечной линии внизу справа перкуторный звук имеет притупленный оттенок ( печень), а слева – тимпанический оттенок ( желудок);

-нижние границы лёгких определяют по тем же топографическим линиям, что и у взрослых и в норме в возрасте до 10 лет они находятся:

по среднеключичной линии справа – на VI ребре, слева соответствуют границе сердца, по средней подмышечной справа – VI –VII справа, слева – на IX ребре, по лопаточной линии справа – на IX ребре, слева – на XI ребре.

У детей от 10 до 12 лет и старше перкуторные границы приближаются к границам взрослых: по окологрудинной линии справа – VI ребро, слева границу не определяют; по передней подмышечной линии справа и слева – VII ребро; по средней подмышечной справа и слева – VIII ребро; по задней подмышечной справа и слева – IX ребро; по лопаточной справа и слева – X ребро; по околопозвоночной справа и слева – XI грудной позвонок.

– верхние границы у детей следующие (с обеих сторон) : спереди – линия, соединяющая середину верхнего края трапециевидной мышцы с грудинно- ключичным соединением, сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка;

– подвижность нижних краёв лёгких у детей составляет 2-6 см;

– у детей раннего и дошкольного возраста выслушивается при аускультации громкое везикулярное дыхание, которое называется пуэрильным. Часто такое дыхание путают с жёстким. Объясняется эта особенность узкими бронхами, короткой трахеей и усиленной проводимостью стенок грудной клетки у детей.

Особенности инструментальных методов исследования органов дыхания:

Спирография:используется для регистрации лёгочных объёмов и вентиляционных показателей . Проба ТИФФНО- даёт представление о состоянии проходимости воздухоносных путей.

Определяется объём воздуха, который выдыхает больной за единицу времени в момент максимального выдоха после предельно глубокого вдоха.

Дети 6-16 лет выдыхают следующее количество воздуха от объёма ЖЁЛ: за 0,25 с -30-35%, за 0,5с-70-75%, за 1 с – 75-100%.При патологических состояниях эти показатели снижаются.

Спирометрия:

Источник: https://studopedia.ru/19_17031_osobennosti-issledovaniya-organov-dihaniya-u-detey.html

Топографическая перкуссия легких у детей, норма – Народная медицина

Перкуссия лёгких у детей

Среди методов первичной диагностики заболеваний органов дыхания выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике.

Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше.

Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

  1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
  2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
  3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

  1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
  2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
  3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

  1. Как плессиметр используется средний палец левой кисти. Простукивание производится средним пальцем правой руки. Если врач является левшой, то принцип обратный.
  2. Плессиметр должен быть плотно прижат к области выстукивания, остальные пальцы нужно развести, чтобы они едва касались этой зоны.
  3. Палец-молоточек нужно согнуть таким образом, чтобы его ногтевая фаланга в момент удара располагалась перпендикулярно пальцу-плессиметру.
  4. Удары должны выполняться отрывисто, чтобы звук был качественным.
  5. Кисть при осуществлении перкуссии следует расслабить, движения должны совершаться луче-запястным суставом.
  6. Локоть и плечо нужно зафиксировать.
  7. На одно и то же место должно прийтись два удара, равномерные по силе. Первый служит для того, чтобы примериться, а другой – для оценки.
  8. В зависимости от того, на какой глубине располагаются патологические очаги, врач должен подобрать силу ударов. Согласно ей может быть использована поверхностная, обычная и глубокая перкуссия.
  9. Для обследования легких чаще всего применяется обычная перкуссия.

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур.

Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости).

Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Определение нижних границ легких

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются.

Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа.

Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

https://www..com/watch?v=NSWmdzyCq20

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

  • эмфиземы;
  • обструкции бронха;
  • формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать – поставьте оценку

Источник: https://bedrug.ru/topograficheskaya-perkussiya-legkix-u-detej-norma.html

Перкуссия легких: сравнительная, топографическая, непосредственная

Перкуссия лёгких у детей

Перкуссия легких – один из базовых физических методов обследования пациента, страдающего от кашля на фоне заболеваний дыхательной системы. Процедура проста в исполнении, не требует от врача применения дополнительных инструментов и позволяет первично оценить состояние больного. Указанная методика обязательна к применению у людей с подозрениями на патологию респираторного тракта.

Что такое перкуссия легких?

Перкуссия – метод, который основывается на выстукивании участков грудной клетки с последующим анализом получаемых звуков. Суть процедуры заключается в проникновении энергии удара по тканям с возвратом в виде звуковых колебаний. В зависимости от характера и локализации внутреннего органа грудной клетки будет отличаться акустическая картина.

Интересно! Впервые соответствующую методику предложил использовать австриец Леопольд Ауэнбруггер еще в XVIII столетии для выявления причин кашля и других респираторных проблем.

Диагностическая процедура на ранних этапах была холодно воспринята коллегами доктора, но со временем вошла в ежедневную практику терапевта и пульмонолога. Особую популярность перкуссия обрела после ее применения личным врачом Наполеона Бонапарта.

Доктор дополнил полевыми заметками труды Ауэнбруггера и вывел методику «в свет».

Перкуссия базирует на анализе четырех характеристик звуков, извлекаемых во время выстукивания:

  1. сила;
  2. высота;
  3. звукоподобность;
  4. длительность.

В зависимости от органа и структуры, который поддается диагностике, отличается получаемая акустическая картина.

В практике выделяют три базовых перкуторных звука:

  1. Ясный легочный. Указанный звук слышен в норме при постукивании по междуреберным промежуткам грудной клетки. Акустическая картина формируется во время колебания альвеол, воздуха, интерстициальной ткани легких;
  2. Тупой. Звук выслушивается во время обследования паренхиматозных органов (печень, селезенка), которые не содержат воздух;
  3. Тимпанический. Акустически картина напоминает удары по барабану. Указанный звук возникает при постукивании по органам с гладкой стенкой и воздухом внутри (кишечник).

Во время прогрессирования определенных заболеваний наблюдается изменение локализации соответствующих шумов или их трансформация. Задача врача – оценить характер возникших метаморфозов, правильно интерпретировать результат, выявить причину кашля и подобрать лечение.

Заболевания при которых проводится

Перкуссия – метод, позволяющий оценить состояние легких и плевральной полости (иногда). Процедура используется для диагностики причин кашля, одышки, симптомов дыхательной недостаточности.

Заболевания, поддающиеся выявлению с помощью перкуссии:

  • воспаление легких (пневмония);
  • абсцессы паренхимы соответствующих органов;
  • экссудативный плеврит;
  • пневмоторакс;
  • каверны (полости), развивающиеся во время прогрессирования туберкулеза.

Острый или хронический бронхит, сопровождающийся сухим кашлем, условно поддается диагностике с помощью перкуссии. Заболевание не сопровождается характерными изменениями звука, что отодвигает указанную методику на второй план. Более важной в конкретном случае остается аускультация.

Перкуссия может использоваться в качестве первичной диагностики объемных новообразований грудной клетки. Однако соответствующий метод не позволяет установить добро- или злокачественность опухоли. В 75% случаев для подтверждения любого из указанных выше диагнозов требуется использование вспомогательных процедур (рентгенография, спирография и тому подобное).

Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости

Описываемый метод диагностики кашля и другой дыхательной патологии с момента своего изобретения неоднократно видоизменялся. Ключевой особенностью оставалась техника извлечения звука и методика проведения процедуры. Ниже будут описаны современные варианты указанного обследования, которые используются для оценки состояния органов респираторного тракта.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия легких – методика, базирующаяся на поочередном анализе звука, извлекаемого во время постукивания по симметричным участкам грудной клетки. Традиционно диагностика начинается со здоровой стороны для оценки тяжести патологии.

Врач начинает с передней поверхности груди, переходит на бока, спину больного. Суть – сравнение полученных результатов для подбора адекватного лечения.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких предусматривает верификацию размеров органов, глубины их экскурсии (движения во время дыхательного цикла). В каждом отдельном случае доктор устанавливает соответствующие границы конкретному пациенту и сравнивает их с нормальными показателями, которые справедливы для всех людей.

Непосредственная перкуссия

Непосредственность методики заключается в технике выполнения ударов по исследуемому участку тела. На ранних этапах развития процедуры врачи рекомендовали перкутировать указательным и средним пальцем, постукивая по междуреберным промежуткам грудной клетки.

На данный момент более популярной остается опосредованная перкуссия (из-за удобства и большей информативности). Однако многие терапевты в спорных ситуациях прибегают к более архаичному методу для сравнения полученных результатов.

Опосредованная перкуссия

Опосредованность методики предусматривает применение плессиметра («буфера») и молоточка во время постукивания. Плессиметр играет роль прокладки, по которой врач ударяет, извлекая звук. За счет указанной техники выполнения удается получать более громкую акустическую картину.

Плессиметром может выступать палец руки врача (95% случаев), металлическая или деревянная пластинка.

Громкая

Громкость процедуры зависит от силы удара доктора по пальцу-плессиметру для диагностики причины кашля и других признаков респираторной патологии.  Для оценки состояния глубоких слоев легких доктор использует громкую перкуссию.

Факт! Максимальная глубина проникновения энергии во время ударов по пальцу – 5-6 см.

Тихая (сниженная сила перкуторного удара)

Тихий вариант методики используется для оценки поверхностных слоев легких. Для проведения соответствующего обследования в комнате должна быть абсолютная тишина. Тихая перкуссия выполняется после предварительно проведенного громкого варианта для возможности сравнения результатов.

Алгоритм проведения перкуссии легких

Алгоритм проведения перкуссии легких предусматривает поэтапное выполнение характерных постукиваний для извлечения соответствующего звука. Начинать процедуру нужно с передней поверхности грудной клетки.

Схема проведения обследования:

  1. Фиксация расположения верхушек легких впереди и сзади;
  2. Измерение полей Кренига. Указанная зона отображает дыхательную область над верхними частями легких;
  3. Фиксация нижних границ легких;
  4. Определение степени подвижности соответствующих органов при вдохе и выдохе.

Первые два пункта изображены на фото ниже.

Последние два – на фото №2.

При соблюдении описанного выше алгоритма с использованием всех точек постукивания врач получает полноценную картину функционирования легких. За счет простого обследования удается выявить генез кашля, решить вопрос о дальнейшей диагностике и лечении больного.

Проведение детям

Перкуссия легких у детей преследует те же цели, что и у взрослых пациентов. Отличия заключаются в возрасте больного. У детей с 2 лет, страдающих от кашля, обследование проводится в стоячем положении. Грудного ребенка мама прижимает к себе так, чтоб грудная клетка располагалась ровно – туловище не должно сгибаться. Новорожденных перкутируют в положении лежа.

https://www.youtube.com/watch?v=4eUx–gxPxQ

Если ребенок пребывает в тяжелом состоянии, тогда диагностика осуществляется в том положении, в котором пациенту удобно.

Детей, которые во время перкутирования передней поверхности грудной клетки стоят, просят опустить руки по швам. При исследовании спины – обхватить туловище верхними конечностями (позиция «обними себя»). При диагностике боковых поверхностей грудной клетки руки держатся за головой с поднятыми локтями.

Нормы и правила проведения топографической перкуссии легких у детей не отличаются от взрослых пациентов. Последовательность и точки исследования повторяют схему, описанную выше.

Перкуссия легких в норме и патологии

Выстукивание легких – простой, но надежный метод определения расположения соответствующих органов и оценки их функциональной активности. Преимуществом диагностики остается универсальность. Существуют четкие критерии нормального расположения органов. При отклонении от соответствующих показателей можно говорить о патологии.

Нормы топографической перкуссии легких указаны в таблице.

Сравнительная перкуссия легких в норме не позволяет врачу услышать разницы между звуком на симметричных участках грудной клетки. При развитии патологии дыхательной системы, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом наблюдается изменение акустической картины над пораженным участком.

Возможные патологические шумы:

  • Притупление или тупость в местах, где звук должен быть ясным, легочным. Причина – снижение воздушности альвеол, что спровоцировано воспалительным процессом, с параллельным повышением температуры тела и нарастанием кашля;
  • Коробочный звук. Феномен возникает в местах повышенной пневматизации легочной ткани с параллельным снижением эластичности стенок альвеол. Эмфизема, сопровождающаяся сухим кашлем – распространенный пример патологии, вызывающей соответствующую картину;
  • Тимпанит. Возникновение гладкостенных полостей (каверна, абсцесс) сопровождается появлением соответствующего феномена. Для подтверждения диагноза требуется дополнительное применение рентгенографии.

Важно! В зависимости от услышанного после диагностики врач оценивает состояние больного и формирует предварительный диагноз. Однако для подтверждения теорий обязательно требуется использование лабораторных и инструментальных методов обследования. В противном случае точно установить причину кашля трудно.

Перкуссия легких видео

В народе существует пословица о том, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. В случае с описанием диагностических методик указанный факт также справедлив. С базовыми аспектами всей процедуры, описанной выше, можно ознакомиться после просмотра следующего ролика.

Заключение

Перкуссия легких – простой и надежный метод диагностики заболеваний респираторного тракта, которые сопровождаются одышкой, кашлем, дыхательной недостаточностью.

Обследование можно проводить в любых условиях без использования дополнительного инструментария.

Описанный метод является одним из первых, который осваивают будущие врачи, учась в медицинских университетах, академиях, институтах.

Источник: https://MyKashel.ru/diagnostika/perkussiya-legkih.html

Нижние границы лёгких у детей

Перкуссия лёгких у детей

Линия

Сторона

Возраст ребёнка

До 10 лет

Старше 10 лет

Среднеключичная

Правая

VI ребро

VI ребро
Левая

Среднеподмышечная

Правая

VII – VIII ребро

VIII ребро
Левая

IX ребро

VIII ребро

Лопаточная

Правая IX – X ребро

X ребро

Левая X ребро

X ребро

Паравертебральная

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Сравнительная перкуссияпозволяет определить фон звучания лёгкого и найти участки патологии. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки лёгких с правой и с левой сторон.

Начинают перкуссию по среднеключичным линиям справа и слева по I-II рёбрам у детей раннего возраста, по I-III рёбрам у детей дошкольного возраста и по I-IV рёбрам детям в школьном возрасте.

Затем сравнивают перкуторный звук по передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям справа и слева (выстукивают перекрёстно). Палец-плессиметр во всех участках лёгких располагается по межреберьям, а в межлопаточной области параллельно позвоночнику.

При выстукивании передней и боковых поверхностей грудной клетки руки больного кладутся на голову, при обследовании задней поверхности руки должны быть опущены. Голова ребёнка при выстукивании должна быть слегка опущена.

При перкуссии лёгких можно уловить следующие звуки:

1. Ясный звук здорового лёгкого, содержащего воздух.

2. Глухой звук с различными оттенками:

а) приглушённый звук на местах, не содержащих воздух;

в) абсолютно глухой звук (бедренный);

с) приглушённый звук с тимпаническим оттенком.

3. Тимпанический звук различных оттенков вплоть до коробочного (над петлями кишечника).

Каждый участок легкого у здоровых детей звучит по своему. Перкуторный звук у корня короче, под лопатками выше. Под углом правой лопатки на высоту тона влияет соседство печени.

При нормальном состоянии лёгких и бронхов относительное притупление звука определяется над корнями лёгких, границы которых расположены при перкуссии сзади в межлопаточной области справа между IV и VI VII рёбрами и слева между V и VII рёбрами.

Сравнительная перкуссия лёгких в симметричных областях позволяет выявить инфильтративные изменения в них, опухолевидные изменения лимфатических узлов, расположенных походу бронхиального дерева, наличие жидкости в плевральных полостях.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет все плевральное пространство, можно определить линию Эллиса-Дамуазо-Соколова (рис.4).

Рис.4. Изменение перкуторного звука

при экссудативном плеврите: 1- линия

Эллиса-Дамуазо-Соколова, 2-треугольник Гарлянда,

3- треугольник Грокко-Раухфуса

Постукиванием по остистым отросткам можно установить место бифуркации трахеи: у детей раннего возраста на уровне IV остистого отростка грудного позвонка, дошкольного возраста – на уровне V грудного позвонка, школьного возраста – на уровне VI грудного позвонка. Если при перкуссии по остистым отросткам, идя снизу вверх, укорочение определяется ниже указанных границ, то оно образуется за счёт увеличенных бифуркационных лимфатических узлов (симптом Кораньи).

Симптом чаши Философова: проводится тихая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. Если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.

Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный.

В случае увеличения лимфатических узлов корня лёгкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребёнка от содержимого.

Выслушивание лёгких проводится биаурикулярным стетоскопом на симметричных участках: верхушках, передней поверхности лёгких, боковых отделах, подмышечных впадинах; задних отделах лёгких – над лопатками, между ними и под ними, в паравертебральных областях.

Чтобы выслушать язычковый сегмент, необходимо стетоскоп поставить на левый сосок (верхушку сердца). Выслушивать ребёнка, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей с отведёнными в стороны или согнутыми в локтях и приведёнными к животу руками.

Тяжелобольных можно выслушивать в лежачем положении. Больной должен дышать равномерно, через нос. Детям дошкольного и школьного возраста необходимо продемонстрировать методику дыхания. Определяется характер дыхания.

Различают: а) везикулярное дыхание – выдох составляет 1/3 вдоха; б) жёсткое дыхание – выдох составляет более 1/2 вдоха или равен 1/2; в)бронхиальное дыхание – выдох прослушивается лучше вдоха.

Кроме того, различают усиленное и ослабленное дыхание (усиливается или ослабляется и вдох, и выдох). Таким образом, возможны различные варианты дыхания: везикулярное, усиленное жёсткое, ослабленное бронхиальное и т. д.

https://www.youtube.com/watch?v=NSWmdzyCq20

При выслушивании ребёнка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная, с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлинённым выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике, пуэрильное дыхание приближается к жёсткому или резкому дыханию.

Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жёсткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхиального аппарата, следует обращать внимание на его распространённость (жёсткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках лёгких, пуэрильное – равномерно по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику.

При аускультации можно выслушать и дополнительные дыхательные шумы – хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Для лучшего выслушивания хрипов детям дошкольного и школьного возраста предлагают дышать глубоко, через рот.

Для уточнения характера хрипов необходимо попросить больного покашлять и вновь выслушать лёгкие ребёнка. У детей раннего возраста пользуются плачем, во время которого производится глубокий вдох.

Различают хрипы: сухие (свистящие, жужжащие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые); крепитацию; шум трения плевры.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, шум трения плевры – на вдохе и выдохе. Шум трения плевры усиливается при надавливании на стенку грудной клетки над местом выслушивания.

Необходимо различать хрипы, образующиеся в глубоких отделах дыхательных путей и хрипы проводные из верхних дыхательных путей.

Последние хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков, почти не меняются в разных местах выслушивания, хорошо ощущаются при прикладывании ладони к грудной клетке.

Аускультацией можно выслушать бронхофонию (усиление проведения голоса, связанное с уплотнением легочной ткани). Выслушивание проводится над симметричными участками грудной клетки во время крика ребёнка или при произношении им слов «кис-кис», «рысь-рысь» и т. п. При уплотнении легочной ткани голос хорошо проводится в эти отделы, и симптом считается положительным.

Симптом д'Эспина:проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с VII-VIII грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка («кис-кис», «рысь-рысь»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области 1-2-го грудных позвонков (симптом отрицательный).

Функциональная проба Штанге – Генча.Проводится у детей старше 3-4 лет. Ребёнок максимально долго задерживает дыхание на вдохе (проба Штанге) или на выдохе (проба Генча). Время задержки дыхания выражается в секундах.

Инструментальные методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, бронхоскопия, бронхография, исследование показателей внешнего дыхания, газового состава крови и др.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.

Анамнез.Выслушав жалобы больного ребёнка, следует дополнительно уточнить:

1) не отстаёт ли ребёнок в подвижных играх от своих сверстников;

2) не устаёт ли при подъёме на лестницу;

3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);

4) не наблюдалось ли появления отёков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.

У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отёки, кровохарканье, кровотечение из дёсен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.

Осмотр.Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности.

При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен.

Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребёнка.

Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от неё, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок – периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден.

У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года – в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок – втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка.

Может наблюдаться сердечный толчок – сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющиеся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.

При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.

Пальпация.Пальпацией определяют характеристику верхушечного толчка. Исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвёртым слегка согнутыми пальцами.

Определяется характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребёнка площадь верхушечного толчка равна 1-2 см2. Высота толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: высокий и низкий верхушечный толчок.

Силаверхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы – толчок умеренной силы, сильный, слабый.

Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.

Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз – признак гипертрофии правого сердца; справа налево – увеличенной пульсации печени; сзади наперед – пульсация аорты.

Методом пальпации исследуется состояние пульса ребёнка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребёнка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии.

Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребёнка, а указательным и средним – пальпируется артерия.

Пульс на бедренной артерий исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребёнка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребёнка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребёнка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.

Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.2). Для определения частоты пульса подсчет ведётся не менее минуты, параллельно проводится подсчёт частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса – «дефицит пульса».

Таблица 2

Источник: https://studopedia.net/4_72696_nizhnie-granitsi-legkih-u-detey.html

Журнал Врача
Добавить комментарий