Нормальные границы легких

Положение нижних границ легкого у нормостеника

Нормальные границы легких

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го ребра
Среднеключичная Нижний край 6-го ребра
Передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро
Средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро
Задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро
Лопаточная 10-е ребро 10-е ребро
Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

4. Подвижность нижнего легочного края (слева определяют только по средней подмышечной и лопаточной линиям):

– по среднеключичной линии: 4 – 6 см;

– по средней подмышечной линии: 6 – 8 см;

– по лопаточной линии: 4 – 6 см.

5. Ширина корней легких: 4 – 6 см.

1.7. Диагностическое значение изменений, выявляемых

при топографической перкуссии

Высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига.

Увеличение: повышенная воздушность легких (эмфизема), воздушная киста легкого.

Уменьшение: уменьшение воздушности легких (воспалительный инфильтрат, наличие соединительной ткани, обтурационный ателектаз).

Нижние границы легких.

Опущение:

– двустороннее (повышенная воздушность легких, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхоптоз);

– одностороннее (викарная эмфизема одного легкого, односторонний паралич диафрагмы).

Смещение вверх:

– двустороннее (асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости);

– одностороннее (пневмосклероз, пневмофиброз, обтурационный ателектаз, гидроторакс, пневмоторакс, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки).

Подвижность нижнего легочного края.

Увеличение: у хорошо физически тренированных лиц, спортсменов (плавание, гребля, лыжные гонки).

Уменьшение: нарушение бронхиальной проходимости, обтурационный ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс, инфаркт легкого, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки, асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости.

При обструктивных состояниях (нарушение проходимости бронхов) преимущественно уменьшается экскурсия выдоха.

При рестриктивных состояниях (уменьшение дыхательной поверхности) преимущественно уменьшается экскурсия вдоха.

При наличии и обструкции, и рестрикции уменьшаются обе составляющие.

Ширина корней легких.

Увеличение: воспаление (бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.), метастазы, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз.

Уменьшение: повышенная воздушность легких.

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria).

Дыхательные шумы делятся на:

Основные:

– везикулярное дыхание;

– бронхиальное дыхание.

Побочные (дополнительные):

– хрипы (сухие и влажные);

– крепитация;

– шум трения плевры.

1.1. Везикулярное дыхание

Выслушивается в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук “ф”.

1.1.1. Изменения везикулярного дыхания у здорового человека

Изменение везикулярного дыхания у здорового человека обусловлено:

1. массой и толщиной легочного слоя;

2. неравномерной толщиной грудной стенки.

Несколько громче везикулярное дыхание выслушивается:

– над левым легким по сравнению с правым;

– на передней поверхности грудной стенки по сравнению с задней;

– у астеников;

– у подростков.

Физиологическая гамма звучности: подключичные области (громче всего) ® подлопаточные области ® нижнебоковые поверхности грудной клетки ® нижние отделы и верхушки легких.

Выдох над правой верхушкой и в правой подключичной области более выражен, чем слева (более короткий и широкий верхушечный бронх ближе к поверхности грудной клетки) – физиологическое везикулобронхиальное (смешанное) дыхание.

1.1.2. Количественные изменения везикулярного дыхания

Ослабление:

1. Физиологическое:

– толстая грудная стенка (ожирение, отечность подкожной клетчатки, сильное развитие мускулатуры).

2. Патологическое:

– уменьшение общего количества альвеол (эмфизема легких, пневмосклероз);

– набухание стенок альвеол и уменьшение амплитуды их колебаний (пневмония);

– сужение просвета гортани, трахеи, бронхов и бронхиол и местная гиповентиляция (отек слизистой, инородное тело, сдавление опухолью, увеличенными лимфоузлами);

– поверхностное дыхание (у ослабленных больных, при воспалении межреберных нервов или мышц);

– затруднение проведения звука (утолщение плевральных листков, гидро- или пневмоторакс).

Усиление:

1. Физиологическое:

– тонкая грудная стенка (у астеников, детей);

– гипервентиляция (сразу после физической нагрузки, тиреотоксикоз, гипертермия).

2. Патологическое:

– компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других;

– тотальная гипервентиляция (большое дыхание Куссмауля).

1.1.2. Качественные изменения везикулярного дыхания

Жесткое дыхание – более глубокое, с усиленным вдохом и выдохом (сужение просвета бронхов и бронхиол воспалительным отеком).

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом(бронхоспазм, бронхит).

Саккадированное(прерывистое) дыхание – фаза вдоха состоит из серии коротких прерывистых вдохов, а выдох не изменяется (выслушивание в холодном помещении, нервная дрожь, поражение дыхательных мышц, воспаление мелких бронхов).

1.2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное)

Выслушивается в нормальных условиях только над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща, в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди – до рукоятки грудины, сзади – до IV грудного позвонка. Возникает в гортани в результате колебаний ых связок во время прохождения воздуха через ую щель при вдохе и выдохе. Напоминает продолжительный звук «х»; длительность выдоха » в 2 раза больше, чем вдоха.

У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, т.к. оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью.

1.2.1. Патологическое бронхиальное дыхание

Условия появления:

– наличие уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез, компрессионный ателектаз);

– создание условий для резонанса (абсцесс, воздушная киста легкого, туберкулезная каверна).

Виды патологического бронхиального дыхания:

1. громкое – высокого тембра, выслушивается «под самым ухом» (долевая крупозная пневмония во 2-й стадии ее течения);

2. тихое – низкого тембра, издалека доносящееся «эхо» (компрессионный ателектаз);

3. амфорическое – основной низкий тон и дополнительные высокие обертоны (гладкостенная полость 5 – 6 см в диаметре, сообщающаяся с крупным бронхом);

4. дыхание с металлическим оттенком– громкое, очень высокого тембра (открытый пневмоторакс, большие гладкостенные каверны);

5. стенотическое– усиленное бронхиальное, определяется в основном в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания (сужение трахеи или крупного бронха);

6. везикулобронхиальное –фаза вдоха – как везикулярное, фаза выдоха – как бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез, пневмосклероз).

1.3. Побочные дыхательные шумы

1.3.1. Хрипы

Хрипы (rhonchi) возникают в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы. Выслушиваются на вдохе и/или выдохе, изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – сужение просвета бронхов:

– тотальное (бронхиальная астма);

– неравномерное (бронхиты);

– очаговое (туберкулез, опухоль бронха).

Механизмы бронхиальной обструкции:

1. бронхоспазм (бронхиальная астма);

2. отек слизистой оболочки бронхов (бронхиты);

3. скопление в просвете бронхов вязкой мокроты (бронхиты);

4. скопление в просвете бронхов большого количества мокроты (бронхиты у ослабленных больных и детей, бронхоэктатическая болезнь);

5. экспираторный коллапс бронхов.

Сухие хрипы делятся на:

– высокие, дискантовые (rhonchi sibilanes) или свистящие (сужение мелких бронхов);

– низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудящие или жужжащие (сужение средних и крупных бронхов).

Влажные хрипы. Выслушиваются на вдохе и выдохе (громче на вдохе), изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – скопление в просвете бронхов жидкого секрета и прохождение через него воздуха в виде пузырьков, которые лопаются на поверхности жидкости. В зависимости от калибра бронхов делятся на:

– мелкопузырчатые;

– среднепузырчатые;

– крупнопузырчатые.

В зависимости от характера патологического процесса в легких бывают:

– звучные (консонирующие) – при наличии вокруг бронхов уплотнения легочной ткани или условий для резонанса (пневмония, абсцесс, туберкулез);

– незвучные (неконсонирующие) – если бронхи окружены неизмененной легочной тканью (неосложненный бронхит, застой в малом круге кровообращения).

По происхождению влажные хрипы бывают:

– застойные – симметричные, в нижнебоковых отделах, незвучные, не исчезающие при кашле и глубоком вдохе, динамичные при диуретической и кардиотонической терапии;

– пневмосклеротические (в анамнезе легочный процесс) – локальные, несоответствующие калибру бронхов, не изменяющиеся при кашле и глубоком вдохе, выслушиваются на вдохе и выдохе;

– воспалительные – локальные, могут быть звучными и незвучными, соответствуют калибру бронха, изменяются при кашле, глубоком вдохе, уменьшаются и исчезают при противовоспалительной терапии.

1.3.2. Крепитация

Крепитация (crepitatio – треск). Возникает в альвеолах, выслушивается только на высоте вдоха. Основное условие возникновения – накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. Причины:

– начальная и конечная стадии крупозной пневмонии;

– компрессионный ателектаз;

– неполный обтурационный ателектаз;

– инфаркт легкого;

– застойные явления в малом круге кровообращения.

1.3.3. Шум трения плевры

Шум трения плевры (affrictus pleurae). Возникает в результате трения листков плевры, выслушивается на вдохе и выдохе. Основные условия возникновения:

1. шероховатость плевральных листков (фибринозный или туберкулезный плеврит, плевральные спайки, уремия, метастазы рака);

2. сухость плевральных листков (обезвоживание: кровопотеря, ожоги большой площади, неукротимая рвота, холера).

2. Клиническая оценка данных аускультации

1. Оценка основного дыхательного шума (глубокое дыхание носом):

1) определение тембра и высоты шума раздельно на вдохе и выдохе;

2) сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания;

3) продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе;

4) определение основного дыхательного шума.

Например: Дыхательный шум на вдохе более мягкий, больше напоминает звук «ф», на выдохе – более грубый, напоминает звук «х»; на ларинготрахеальное дыхание похож преимущественно на выдохе; вдох короче выдоха. Следовательно, это смешанное (везикулобронхиальное) дыхание.

2. Оценка побочных дыхательных шумов(глубокое дыхание полуоткрытым ртом):

1) характер шума;

2) высота и калибр шума;

3) фаза выслушивания шумов;

4) изменения шума после покашливания;

5) определение побочных дыхательных шумов.

Например: Побочный дыхательный шум похож на лопанье пузырьков воздуха; мелкопузырчатый; выслушивается только на высоте вдоха; не изменяется после покашливания. Следовательно, это крепитация.

2.1. Различия побочных дыхательных шумов

Таблица 5.3.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/11_14567_polozhenie-nizhnih-granits-legkogo-u-normostenika.html

Перкуссия легких: сравнительная, топографическая, непосредственная

Нормальные границы легких

Перкуссия легких – один из базовых физических методов обследования пациента, страдающего от кашля на фоне заболеваний дыхательной системы. Процедура проста в исполнении, не требует от врача применения дополнительных инструментов и позволяет первично оценить состояние больного. Указанная методика обязательна к применению у людей с подозрениями на патологию респираторного тракта.

Что такое перкуссия легких?

Перкуссия – метод, который основывается на выстукивании участков грудной клетки с последующим анализом получаемых звуков. Суть процедуры заключается в проникновении энергии удара по тканям с возвратом в виде звуковых колебаний. В зависимости от характера и локализации внутреннего органа грудной клетки будет отличаться акустическая картина.

Интересно! Впервые соответствующую методику предложил использовать австриец Леопольд Ауэнбруггер еще в XVIII столетии для выявления причин кашля и других респираторных проблем.

Диагностическая процедура на ранних этапах была холодно воспринята коллегами доктора, но со временем вошла в ежедневную практику терапевта и пульмонолога. Особую популярность перкуссия обрела после ее применения личным врачом Наполеона Бонапарта.

Доктор дополнил полевыми заметками труды Ауэнбруггера и вывел методику «в свет».

Перкуссия базирует на анализе четырех характеристик звуков, извлекаемых во время выстукивания:

  1. сила;
  2. высота;
  3. звукоподобность;
  4. длительность.

В зависимости от органа и структуры, который поддается диагностике, отличается получаемая акустическая картина.

В практике выделяют три базовых перкуторных звука:

  1. Ясный легочный. Указанный звук слышен в норме при постукивании по междуреберным промежуткам грудной клетки. Акустическая картина формируется во время колебания альвеол, воздуха, интерстициальной ткани легких;
  2. Тупой. Звук выслушивается во время обследования паренхиматозных органов (печень, селезенка), которые не содержат воздух;
  3. Тимпанический. Акустически картина напоминает удары по барабану. Указанный звук возникает при постукивании по органам с гладкой стенкой и воздухом внутри (кишечник).

Во время прогрессирования определенных заболеваний наблюдается изменение локализации соответствующих шумов или их трансформация. Задача врача – оценить характер возникших метаморфозов, правильно интерпретировать результат, выявить причину кашля и подобрать лечение.

Заболевания при которых проводится

Перкуссия – метод, позволяющий оценить состояние легких и плевральной полости (иногда). Процедура используется для диагностики причин кашля, одышки, симптомов дыхательной недостаточности.

Заболевания, поддающиеся выявлению с помощью перкуссии:

  • воспаление легких (пневмония);
  • абсцессы паренхимы соответствующих органов;
  • экссудативный плеврит;
  • пневмоторакс;
  • каверны (полости), развивающиеся во время прогрессирования туберкулеза.

Острый или хронический бронхит, сопровождающийся сухим кашлем, условно поддается диагностике с помощью перкуссии. Заболевание не сопровождается характерными изменениями звука, что отодвигает указанную методику на второй план. Более важной в конкретном случае остается аускультация.

https://www.youtube.com/watch?v=4eUx–gxPxQ

Перкуссия может использоваться в качестве первичной диагностики объемных новообразований грудной клетки. Однако соответствующий метод не позволяет установить добро- или злокачественность опухоли. В 75% случаев для подтверждения любого из указанных выше диагнозов требуется использование вспомогательных процедур (рентгенография, спирография и тому подобное).

Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости

Описываемый метод диагностики кашля и другой дыхательной патологии с момента своего изобретения неоднократно видоизменялся. Ключевой особенностью оставалась техника извлечения звука и методика проведения процедуры. Ниже будут описаны современные варианты указанного обследования, которые используются для оценки состояния органов респираторного тракта.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия легких – методика, базирующаяся на поочередном анализе звука, извлекаемого во время постукивания по симметричным участкам грудной клетки. Традиционно диагностика начинается со здоровой стороны для оценки тяжести патологии.

Врач начинает с передней поверхности груди, переходит на бока, спину больного. Суть – сравнение полученных результатов для подбора адекватного лечения.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких предусматривает верификацию размеров органов, глубины их экскурсии (движения во время дыхательного цикла). В каждом отдельном случае доктор устанавливает соответствующие границы конкретному пациенту и сравнивает их с нормальными показателями, которые справедливы для всех людей.

Непосредственная перкуссия

Непосредственность методики заключается в технике выполнения ударов по исследуемому участку тела. На ранних этапах развития процедуры врачи рекомендовали перкутировать указательным и средним пальцем, постукивая по междуреберным промежуткам грудной клетки.

На данный момент более популярной остается опосредованная перкуссия (из-за удобства и большей информативности). Однако многие терапевты в спорных ситуациях прибегают к более архаичному методу для сравнения полученных результатов.

Опосредованная перкуссия

Опосредованность методики предусматривает применение плессиметра («буфера») и молоточка во время постукивания. Плессиметр играет роль прокладки, по которой врач ударяет, извлекая звук. За счет указанной техники выполнения удается получать более громкую акустическую картину.

Плессиметром может выступать палец руки врача (95% случаев), металлическая или деревянная пластинка.

Громкая

Громкость процедуры зависит от силы удара доктора по пальцу-плессиметру для диагностики причины кашля и других признаков респираторной патологии.  Для оценки состояния глубоких слоев легких доктор использует громкую перкуссию.

Факт! Максимальная глубина проникновения энергии во время ударов по пальцу – 5-6 см.

Тихая (сниженная сила перкуторного удара)

Тихий вариант методики используется для оценки поверхностных слоев легких. Для проведения соответствующего обследования в комнате должна быть абсолютная тишина. Тихая перкуссия выполняется после предварительно проведенного громкого варианта для возможности сравнения результатов.

Алгоритм проведения перкуссии легких

Алгоритм проведения перкуссии легких предусматривает поэтапное выполнение характерных постукиваний для извлечения соответствующего звука. Начинать процедуру нужно с передней поверхности грудной клетки.

Схема проведения обследования:

  1. Фиксация расположения верхушек легких впереди и сзади;
  2. Измерение полей Кренига. Указанная зона отображает дыхательную область над верхними частями легких;
  3. Фиксация нижних границ легких;
  4. Определение степени подвижности соответствующих органов при вдохе и выдохе.

Первые два пункта изображены на фото ниже.

Последние два – на фото №2.

При соблюдении описанного выше алгоритма с использованием всех точек постукивания врач получает полноценную картину функционирования легких. За счет простого обследования удается выявить генез кашля, решить вопрос о дальнейшей диагностике и лечении больного.

Проведение детям

Перкуссия легких у детей преследует те же цели, что и у взрослых пациентов. Отличия заключаются в возрасте больного. У детей с 2 лет, страдающих от кашля, обследование проводится в стоячем положении. Грудного ребенка мама прижимает к себе так, чтоб грудная клетка располагалась ровно – туловище не должно сгибаться. Новорожденных перкутируют в положении лежа.

Если ребенок пребывает в тяжелом состоянии, тогда диагностика осуществляется в том положении, в котором пациенту удобно.

Детей, которые во время перкутирования передней поверхности грудной клетки стоят, просят опустить руки по швам. При исследовании спины – обхватить туловище верхними конечностями (позиция «обними себя»). При диагностике боковых поверхностей грудной клетки руки держатся за головой с поднятыми локтями.

Нормы и правила проведения топографической перкуссии легких у детей не отличаются от взрослых пациентов. Последовательность и точки исследования повторяют схему, описанную выше.

Перкуссия легких в норме и патологии

Выстукивание легких – простой, но надежный метод определения расположения соответствующих органов и оценки их функциональной активности. Преимуществом диагностики остается универсальность. Существуют четкие критерии нормального расположения органов. При отклонении от соответствующих показателей можно говорить о патологии.

Нормы топографической перкуссии легких указаны в таблице.

Сравнительная перкуссия легких в норме не позволяет врачу услышать разницы между звуком на симметричных участках грудной клетки. При развитии патологии дыхательной системы, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом наблюдается изменение акустической картины над пораженным участком.

Возможные патологические шумы:

  • Притупление или тупость в местах, где звук должен быть ясным, легочным. Причина – снижение воздушности альвеол, что спровоцировано воспалительным процессом, с параллельным повышением температуры тела и нарастанием кашля;
  • Коробочный звук. Феномен возникает в местах повышенной пневматизации легочной ткани с параллельным снижением эластичности стенок альвеол. Эмфизема, сопровождающаяся сухим кашлем – распространенный пример патологии, вызывающей соответствующую картину;
  • Тимпанит. Возникновение гладкостенных полостей (каверна, абсцесс) сопровождается появлением соответствующего феномена. Для подтверждения диагноза требуется дополнительное применение рентгенографии.

Важно! В зависимости от услышанного после диагностики врач оценивает состояние больного и формирует предварительный диагноз. Однако для подтверждения теорий обязательно требуется использование лабораторных и инструментальных методов обследования. В противном случае точно установить причину кашля трудно.

Перкуссия легких видео

В народе существует пословица о том, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. В случае с описанием диагностических методик указанный факт также справедлив. С базовыми аспектами всей процедуры, описанной выше, можно ознакомиться после просмотра следующего ролика.

Заключение

Перкуссия легких – простой и надежный метод диагностики заболеваний респираторного тракта, которые сопровождаются одышкой, кашлем, дыхательной недостаточностью.

Обследование можно проводить в любых условиях без использования дополнительного инструментария.

Описанный метод является одним из первых, который осваивают будущие врачи, учась в медицинских университетах, академиях, институтах.

Источник: https://MyKashel.ru/diagnostika/perkussiya-legkih.html

Определение границ легких. Границы легких в норме (таблица)

Нормальные границы легких

Определение границ легких имеет большое значение для диагностики многих патологических состояний. Умение перкуторно выявить смещение органов грудной клетки в ту или иную сторону позволяет уже на этапе осмотра пациента без применения дополнительных методов исследования (в частности, рентгенологических) заподозрить наличие определенного заболевания.

Как измерить границы легких?

Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса грудной клетки. Однако лучше всего это сделать, не подвергая пациента облучению.Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии.

Что это такое? Перкуссия – исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование.

Над паренхиматозными органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) – тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).

Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молоточек по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше.

Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.

Как правильно проводить топографическую перкуссию?

Палец-плессиметр устанавливается в точку, с которой начинается исследование (например, при определении верхней границы легкого по передней поверхности оно начинается над средней частью ключицы), а затем смещается к точке, где ориентировочно данное измерение должно закончиться.

Граница определяется в области, где легочный перкуторный звук становится тупым.Палец-плессиметр для удобства исследования должен лежать параллельно искомой границе. Шаг смещения составляет примерно 1 см.

Топографическая перкуссия, в отличие от сравнительной, выполняется несильным (тихим) постукиванием.

Верхняя граница

Положение верхушек легких оценивают как спереди, так и сзади. На передней поверхности грудной клетки ориентиром служит ключица, на задней – седьмой шейный позвонок (он имеет длинный остистый отросток, по которому его легко можно отличить от других позвонков).

Верхние границы легких располагаются в норме следующим образом:

  • Спереди выше уровня ключицы на 30-40 мм.
  • Сзади обычно на одном уровне с седьмым шейным позвонком.

Исследование следует выполнять так:

  1. Спереди палец-плессиметр кладется над ключицей (примерно в проекции ее середины), а затем смещается вверх и к внутренней части, пока перкуторный звук не станет тупым.
  2. Сзади исследование начинают от середины ости лопатки, а затем палец-плессиметр смещается вверх таким образом, чтобы оказаться сбоку от седьмого шейного позвонка. Перкуссия выполняется до появления глухого звука.

Смещение верхних границ легких

Смещение границ вверх происходит из-за избыточной воздушности легочной ткани.

Такое состояние характерно для эмфиземы – заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с формированием полостей (булл).

Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться утрачивается, эластичность резко снижается.

Границы легких человека (в данном случае границы верхушки) могут смещаться и вниз.

Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, являющемся признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивание легкого).

Границы легких (верхние), расположенные ниже нормального уровня, – диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.

Нижняя граница

Для ее измерения требуется знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя по указанным линиям сверху вниз до смены легочного перкуторного звука на тупой.

Следует также знать, что граница передняя левого легкого не симметрична правому за счет наличия кармана для сердца.

Спереди нижние границы легких определяют по линии, проходящей по боковой поверхности грудины, а также по линии, спускающейся вниз от середины ключицы.

Сбоку важными ориентирами являются три подмышечные линии – передняя, средняя и задняя, которые начинаются от переднего края, центра и заднего края подмышечной впадины соответственно. Сзади край легких определяется относительно линии, спускающейся от угла лопатки, и линии, расположенной сбоку от позвоночника.

Смещение нижних границ легких

Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое же изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.

Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещению границ книзу. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота.

Нижняя граница смещается книзу с одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.

Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадания доли в результате обструкции бронха, скопления в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы кверху: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).

Границы легких в норме: таблица

Нижние границы у взрослого человека
Область исследованияПравое легкоеЛевое легкое
Линия у боковой поверхности грудины5 межреберье
Линия, спускающаяся от середины ключицы6 ребро
Линия, берущая начало от переднего края подмышечной впадины7 ребро7 ребро
Линия, идущая от центра подмышечной впадины8 ребро8 ребро
Линия от заднего края подмышечной впадины9 ребро9 ребро
Линия, спускающаяся от угла лопатки10 ребро10 ребро
Линия сбоку от позвоночника11 грудной позвонок11 грудной позвонок

Расположение верхних легочных границ описано выше.

Изменение показателя в зависимости от телосложения

У астеников легкие вытянуты в продольном направлении, поэтому они нередко опускаются несколько ниже общепринятой нормы, оканчиваясь не на ребрах, а в межреберных промежутках. Для гиперстеников, напротив, характерно более высокое положение нижней границы. Легкие у них широкие и приплюснутые по форме.

Как расположены легочные границы у ребенка?

Строго говоря, границы легких у детей практически соответствуют таковым у взрослого человека. Верхушки этого органа у ребят, не достигших еще дошкольного возраста, не определяются. Позже они выявляются спереди на 20-40 мм выше середины ключицы, сзади – на уровне седьмого шейного позвонка.

Расположение нижних границ рассмотрено в таблице ниже.

Границы легких (таблица)
Область исследованияВозраст до 10 летВозраст старше 10 лет
Линия, идущая от середины ключицыСправа: 6 реброСправа: 6 ребро
Линия, берущая начало от центра подмышечной впадиныСправа: 7-8 реброСлева: 9 реброСправа: 8 реброСлева: 8 ребро
Линия, спускающаяся от угла лопаткиСправа: 9-10 реброСлева: 10 реброСправа: 10 реброСлева: 10 ребро

Причины смещения легочных границ у детей кверху или книзу относительно нормальных значений те же, что и у взрослых.

Как определить подвижность нижнего края органа?

Выше уже говорилось о том, что при дыхании нижние границы смещаются относительно нормальных показателей вследствие расширения легких на вдохе и уменьшения на выдохе. В норме такой сдвиг возможен в пределах 20-40 мм кверху от нижней границы и столько же книзу.

Определение подвижности осуществляют по трем основным линиям, начинающимся от середины ключицы, центра подмышечной впадины и угла лопатки. Исследование проводят следующим образом. Сначала определяют положение нижней границы и делают отметку на коже (можно ручкой).

Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, после чего снова находят нижнюю границу и делают отметку. И в заключение определяют положение легкого при максимальном выдохе.

Теперь, ориентируясь на отметки, можно судить о том, как смещается легкое относительно своей нижней границы.

При некоторых заболеваниях подвижность легких заметно снижается. Например, это происходит при спайках или большом количестве экссудата в плевральных полостях, утрате легкими эластичности при эмфиземе и др.

Трудности при проведении топографической перкуссии

Данный метод исследования непрост и требует определенных навыков, а лучше – еще и опыта. Затруднения, возникающие при его применении, обычно связаны с неправильной техникой выполнения.

Что касается анатомических особенностей, способных создать исследователю проблемы, в основном это выраженное ожирение. Вообще легче всего выполнять перкуссию на астениках. Звук получается четкий и громкий.

Что нужно сделать, чтобы без труда определить границы легкого?

  1. Точно знать, где, как и какие именно границы нужно искать. Хорошая теоретическая подготовка – залог успеха.
  2. Двигаться от ясного звука к тупому.
  3. Палец-плессиметр должен лежать параллельно определяемой границе, двигаться же следует перпендикулярно к ней.
  4. Руки должны быть расслаблены. Перкуссия не требует значительных усилий.

И, конечно же, очень важен опыт. Практика придает уверенность в своих силах.

Подведем итог

Перкуссия – очень важный в диагностическом плане метод исследования. Она позволяет заподозрить многие патологические состояния органов грудной клетки. Отклонение границ легких от нормальных показателей, нарушение подвижности нижнего края – симптомы некоторых серьезных заболеваний, своевременная диагностика которых важна для проведения полноценного лечения.

Источник: https://FB.ru/article/253838/opredelenie-granits-legkih-granitsyi-legkih-v-norme-tablitsa

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Нормальные границы легких

Вертикальные опознавательные линии

Нижняя граница правого легкого

Нижняя граница левого легкого

Срединно-ключичная

VI ребро

Не определяют

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

IX ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Угиперстеников нижние границы легкихрасположены на одно ребро выше, чем унормостеников, а у астеников — на одноребро ниже. Равномерное опущение нижнихграниц обоих легких чаще всего наблюдаетсяпри эмфиземе легких, реже — при выраженномопущении органов брюшной полости(висцероптоз).

Опущение ни» них границодного легкого может быть вызваноодносторонней (викарной) эмфиземой,развивающейся вследствие рубцовогосморщивания или резекции другоголегкого, нижняя граница которое приэтом, наоборот, смещена кверху.

Кравномерному смещению кверху нижнихграниц обоих легких приводит рубцовоесморщивание обоих легких либо повышениевнутрибрюшного давления, например приожирении, асците, метеоризме.

В случае, если вплевральной полости накапливаетсяжидкость (экссудат, транссудат, кровь),нижняя граница легкого на сторонепоражения также смещается кверху.

Приэтом выпот распределяется в нижнемотделе плевральной полости такимобразом, что граница между зоной тупогоперкуторного звука над жидкостью ивышележа­щей областью ясного легочногозвука приобретает форму дугообраз­нойкривой, вершина которой расположена назадней подмышечной линии, а наиболеенизкие точки находятся спереди — угрудины и сзади — у позвоночника (линияЭллиса—Дамуазо—Соколова). Кон­фигурацияэтой линии при перемене положения телане изменяется. Считается, что подобнаяперкуторная картина появляется в случае,если в плевральной полости накапливаетсяболее 500 мл жидкости. Однако при скоплениидаже небольшого количества жидкости влевом реберно-диафрагмальном синусенад пространством Траубе вместо тимпанитаопределяется тупой перкуторный звук.При очень большом плевральном выпотеверхняя граница тупости почтигори­зонтальная либо над всейповерхностью легкого определяетсясплош­ная тупость. Выраженныйплевральный выпот может приводить ксмещению средостения. В этом случае напротивоположной выпоту стороне груднойклетки в задненижнем ее отделе приперкуссии выявляется участок тупогозвука, имеющий форму прямоугольноготреугольника, одним из катетов которогоявляется позвоночник, а гипотенузой —продолжение линии Эллиса—Дамуазо—Соколована здоровую сторону (треугольникРаухфуса—Грокко). Следует учиты­вать,что односторонний плевральный выпот вбольшинстве случаев воспалительногопроисхождения (экссудативный плеврит),в то вре­мя как выпот одновременно вобе плевральные полости чаще всегобывает при накоплении в них транссудата(гидроторакс).

Некоторыепатологические состояния сопровождаютсяодновре­менным скоплением в плевральнойполости жидкости и воздуха(гидропневмоторакс).

В этом случае приперкуссии на стороне пора­женияграница между областью коробочногозвука над воздухом и определяемой ниженее областью тупого звука над жидкостьюимеет горизонтальное направление.

Приперемене положения больного выпотбыстро перемещается в нижележащий отделплевральной полости, поэтому границамежду воздухом и жидкостью сразу жеизменяется, вновь приобретая горизонтальноенаправление.

https://www.youtube.com/watch?v=NSWmdzyCq20

При пневмотораксенижняя граница коробочного звука насоот­ветствующей стороне располагаетсяниже, чем нормальная граница нижнеголегочного края. Массивное уплотнениев нижней доле легкого, например прикрупозной пневмонии, может, напротив,создать картину кажущегося смещениякверху нижней границы легкого.

Подвижностьнижнего легочного края определяютпо расстоянию между положениями, которыезанимает нижняя граница легкого всостоянии полного выдоха и глубокоговдоха.

У больных с патологией системыорганов дыхания исследование проводятпо тем же верти­кальным опознавательнымлиниям, что и при установлении нижнихграниц легких.

В других случаях можноограничиться исследованием подвижностинижнего легочного края с обеих сторонтолько по задним подмышечным линиям,где экскурсия легких максимальная. Напрактике удобно это делать непосредственнопосле нахождения нижних границ легкихпо указанным линиям.

Больной стоит споднятыми за голову руками. Врач ставитпалец-плессиметр на боковую поверхностьгрудной клетки примерно на ширину ладонивыше найденной ранее нижней границылегкого. При этом средняя фалангапальца-плессиметра должна лежать назадней подмышечной линии в перпендикулярномей направлении.

Врач предлагает больномувначале вдохнуть, затем сделать полныйвыдох и задержать дыхание, после чегоперкутирует по ребрам и межреберьям внаправлении сверху вниз до обнаруженияграницы перехода ясного легочного звукав тупой. Отмечает найденную границудермографом или фиксирует ее пальцемлевой руки, расположенным вышепальца-плессиметра.

Далее предлагаетбольному максимально глубоко вдохнутьи вновь задержать дыхание. При этомлегкое опу­скается и ниже найденнойна выдохе границы опять появляетсяобласть ясного легочного звука. Продолжаетперкутировать в направ­лении сверхувниз до появления тупого звука и фиксируетэту границу пальцем-плессиметром илиделает отметку дермографом (рис. 7).

Измерив расстояние между двумя найденнымитаким образом гра­ницами, находитвеличину подвижности нижнего легочногокрая. В норме она составляет 6—8 см.

Рис. 7. Схемаперкуторного определения под­вижностинижнего легочного края по правой заднейподмышечной линии: стрелками показанонаправление перемещения пальца-плессиметраот исходного положения:

  1. нижняя граница легкого при полном выдохе;

  2. нижняя граница легкого при глубоком вдохе

Уменьшениеподвижности нижнего легочного края собеих сто­рон в сочетании с опущениемнижних границ характерно для эмфи­земылегких.

Кроме того, уменьшение подвижностинижнего легоч­ного края может бытьвызвано поражением легочной тканивоспали­тельного, опухолевого илирубцового происхождения, ателектазомлегкого, плевральными сращениями,нарушением функции диафраг­мы либоповышением внутрибрюшного давления.

При наличии плеврального выпота нижнийкрай поджатого жидкостью легкогоостается при дыхании неподвижным. Убольных пневмотораксом нижняя границатимпанического звука на стороне пораженияпри дыхании также не изменяется.

Высота стоянияверхушек легких определяетсявначале спереди, а затем — сзади. Врачвстает перед больным и устанавливаетпалец-плессиметр в надключичную ямкупараллельно ключице.

Перкутиру­ет отсередины ключицы вверх и медиально внаправлении сосцевид­ного концакивательной мышцы, смещая после каждойпары перку­торных ударов палец-плессиметрна 0,5—1 см и сохраняя при этом егогоризонтальное положение (рис.8, а).

Обнаружив границу перехода ясноголегочного звука в тупой, фиксирует еепальцем-плессиметром и измеряетрасстояние от его средней фаланги досередины ключицы. В норме это расстояниесоставляет 3—4 см.

При определениивысоты стояния верхушек легких сзадиврач встает позади больного, кладетпалец-плессиметр непосредственно надостью лопатки и параллельно ей.

Перкутируетот середины ости лопатки вверх и медиальнов направлении сосцевидного концакивательной мышцы, смещая после каждойпары перкуторных ударов палец-плессиметрна 0,5—1 см и сохраняя его горизонтальноеполо­жение (рис.8, б).

Найденную границуперехода ясного легочного звука в тупойфиксирует пальцем-плессиметром и проситбольного наклонить голову вперед, чтобыотчетливо был виден наиболее выступающийкзади остистый отросток VIIшейного позвонка. В норме верхушкилегких сзади должны находиться на егоуровне.

Рис. 8. Исходноеположение пальца-плессиметра и направлениеего перемещения при перкуторномопределении высоты стояния верхушкиправого легкого спереди (а) и сзади (б)

Ширина верхушеклегких (поля Кренига) определяетсяпо скатам надплечий. Врач встает передбольным и устанавливает палец-плессиметрна середину надплечья так, чтобы средняяфаланга пальца лежала на переднем краетрапециевидной мышцы в перпендикулярномему направлении.

Сохраняя такое положениепальца-плессимет­ра, перкутируетвначале в сторону шеи, смещая послекаждой пары перкуторных ударовпалец-плессиметр на 0,5—1 см. Обнаруживграницу перехода ясного легочного звукав тупой, отмечает ее дермографом илификсирует пальцем левой руки, расположенныммедиальнее пальца-плессиметра.

Затеманалогичным образом перку­тирует отисходной точки на середине надплечьяв латеральную сторону до появлениятупого звука и фиксирует найденнуюграницу пальцем-плессиметром (рис. 9).

Измерив расстояние между опреде­леннымитаким образом внутренней и наружнойперкуторными границами, находит ширинуполей Кренига, которая в норме состав­ляет5—8 см.

Рис. 9. Исходноеположение пальца-плессиметра и направлениеего перемещения при перкутор­номопределении ширины полей Кренига

Увеличение высотыстояния верхушек обычно сочетается срас­ширением полей Кренига и наблюдаетсяпри эмфиземе легких.

Напротив, низкоестояние верхушек и сужение полей Кренигасвидетельствует об уменьшении объемаверхней доли соответствую­щеголегкого, например, в результате еерубцового сморщивания или резекции.

При патологических процессах, приводящихк уплотнению верхушки легкого, над нейуже при сравнительной перкуссиивыяв­ляется тупой звук. В таких случаяхопределение с этой стороны высотыстояния верхушки и ширины полей Кренигачасто бывает невозможным.

Источник: https://studfile.net/preview/6199824/page:4/

Журнал Врача
Добавить комментарий