Хобл критерии диагностики

Хроническая обструктивная болезнь легких: симптомы, диагностика, лечение

Хобл критерии диагностики

ХОБЛ — патологическое состояние, поддающееся профилактике и лечению и характеризуется не полностью обратным ограничением потока воздуха. Данная группа заболеваний включает эмфизему и хронический бронхит.

Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и ассоциируется с нарушенным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы. Вызывается прежде всего табакокурением. Кроме поражения легких, ХОБЛ обладает значительным системным воздействием.

Обострения и сопутствующие заболевания имеют важное влияние на общее состояние и прогноз у каждого отдельного пациента.

На сегодняшний день табакокурение является главным фактором риска для ХОБЛ. Оно вызывает от 40 до 70% случаев ХОБЛ путем поддержания воспалительного ответа, дисфункции реснитчатого эпителия и оксидативного повреждения.

Загрязнение воздуха и профессиональные влияния также являются частыми этиологическими факторами.

Оксидативный стресс и дисбаланс протеиназ и антипротеиназ тоже являются важными факторами в патогенезе ХОБЛ, особенно у пациентов с недостаточностью альфа-1-антитрипсина, имеющих панлобулярную эмфизему, которая обычно проявляется уже на ранних стадиях.

Критерием ХОБЛ является хроническое воспаление, которое поражает центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких, альвеолы и сосудистую сетку легких.

Основными компонентами этих изменений является сужение и ремоделирование дыхательных путей, увеличение количества бокаловидных клеток, увеличение желез, продуцирующих слизь в центральных дыхательных путях и, наконец, последующие изменения васкулярного русла, которые приводят к легочной гипертензии. Считается, что все это приводит к патологическим изменениям, которые определяют клиническую картину.

Данные свидетельствуют, что ответ хозяина на ингаляционные стимулы приводит к развитию воспалительной реакции, которая влечет за собой изменения в дыхательных путях, альвеолах и легочных сосудах. Активированные макрофаги, нейтрофилы и лейкоциты являются ключевыми клетками в этом процессе.

В отличие от астмы, при ХОБЛ эозинофилы роли не играют, кроме единичных случаев обострений.

Однако метаанализ, проведенный на уровне пациентов, выявил, что у пациентов с ХОБЛ и с более низким уровнем эозинофилов в крови наблюдается большее количество эпизодов пневмонии, чем у лиц с более высоким уровнем.

При эмфиземе, которая является подтипом ХОБЛ, финальным результатом воспалительного ответа является повреждение эластина с последующей потерей альвеолярной целостности.

При хроническом бронхите, другом фенотипе ХОБЛ, эти воспалительные изменения приводят к дисфункции реснитчатого эпителия и увеличению количества и размера бокаловидных клеток, что приводит к избыточной секреции слизи.

Эти изменения ответственны за обструкцию дыхательных путей, гиперсекрецию и хронический кашель. В обоих случаях изменения прогрессирующие и обычно необратимы.

Растущая обструкция дыхательных путей — это физиологическое определение ХОБЛ. К росту устойчивой обструкции дыхательных путей приводят снижение эластичности, фиброзные изменения и обструкция просвета дыхательных путей секретом. Ограничение потока воздуха при выдохе влечет за собой чрезмерное расширение легких.

Этот факт, вместе с деструкцией легочной паренхимы, делает пациентов ХОБЛ склонными к гипоксии, особенно во время активности. Прогрессирующая гипоксия влечет за собой истончение гладкой мускулатуры сосудистой стенки с последующей легочной гипертензией, которая является поздним осложнением и несет плохой прогноз.

ХОБЛ присуще «коварное» начало, клиническая картина проявляется обычно у людей пожилого возраста. Типичным является анамнез продуктивного кашля, свистящих хрипов и одышки, в частности при выполнении физических упражнений.

Пациенты могут жаловаться на утомляемость, как результат прерывистого сна, вызванного постоянным ночным кашлем и устойчивой гипоксией и гиперкапнией.

Нужно определить анамнез курения пациента, профессиональные вредности и семейный анамнез заболеваний легких.

Клиническая картина пациентов с ХОБЛ может проявляться острым приступом тяжелой одышки, лихорадкой и болью в грудной клетке во время острого инфекционного обострения.

Физикальный осмотр может выявить тахипноэ, респираторный дистресс, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры и межреберные ретракции. Распространенной находкой при физикальном осмотре является бочкообразная грудная клетка.

При перкуссии можно обнаружить «коробочный» тон, а при аускультации — ослабленное дыхание.

Могут присутствовать свистящие и грубые хрипы, также, как и признаки недостаточности правых отделов сердца (набухание вен шеи, усиленный II-й тон над легочной артерией, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс и отеки нижних конечностей).

У некоторых пациентов может проявляться астериксис — потеря постурального контроля при вытянутых вперед руках (широко известно как покачивание), вызванный гиперкапнией. Эти изменения уменьшают газовый обмен в паренхиме легких, еще больше ухудшается при физических упражнениях и предусматривает развитие дыхательной недостаточности.

Спирометрия является первым исследованием для диагностики ХОБЛ и мониторинга прогрессирования заболевания. У пациентов с ХОБЛ спирометрия имеет вид отличительного графика с пониженной ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием наличия обструкции дыхательных путей по определению the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) является показатель ОФВ1/ФЖЕЛ

Источник: https://www.eskulap.top/terapija/hronicheskaja-obstruktivnaja-bolezn-legkih/

Диагностика и диагностические критерии ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких)

Хобл критерии диагностики

Необходимо подчеркнуть, что хроническая обструктивная болезнь легких является заболеванием, “вырастающем” на “фундаменте” хронического бронхита. Поэтому у этих заболеваний будут общими диагностические критерии, приведенные в разделе “Хронический бронхит”.

Дополнительными диагностическими критериями хронической обструктивной болезни легких являются признаки бронхиальной обструкции, которая при этом заболевании имеет постоянный и не полностью обратимый характер, а также эмфиземы легких.

Ведущее место в диагностике бронхиальной обструкции занимает исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационных тестов. Для этого используются современные спирографические аппараты (типа MasterScop, Spiroset), регистрирующие кривую “поток—объем” форсированного дыхательного маневра и проводящие компьютерную обработку полученные данных.

Наиболее информативными и доступными показателями для оценки степени бронхиальной обструкции при ХОБЛ являются ОФВ1 и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно).

Диагностическим критерием хронической обструктивной болезни легких является снижение ОФВ1 < 80% от должной величины в сочетании со снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, что свидетельствует о бронхиальной обструкции (рис. 55). Изменения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ являются более информативными в диагностике ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Значение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% даже при наличии нормального значения показателя ОФВ1 > 80% от должных величин указывает на начальные проявления бронхиальной обструкции. Следует также учитывать, что при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких в III—IV стадиях заболевания происходит значительное снижение ФЖЕЛ параллельно со снижением ОФВ1.

Поэтому в этих случаях показатель ОФВ1/ФЖЕЛ утрачивает свою диагностическую ценность. Для уточнения быстроты прогрессировать ХОБЛ проводят мониторинг ОФВ1 в течение не менее четырех лет в связи с тем, что индивидуальная ошибка теста составляет 5%.

Многие исследования свидетельствуют, что ОФВ1 у здоровых курильщиков в возрасте 30-40 лет уменьшается на 20—30 мл в год. У большинства пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ежегодное уменьшение ОФВ1 превышает 30 мл и составляет более значительную величину — от 45 до 90 мл.

Для уточнения уровня бронхиальной обструкции рассчитываются максимальные показатели скорости потока выдоха на уровне 75%, 50% и 25% ФЖЕЛ, оставшейся в легких на момент измерения — максимальные объемные скорости МОС75 = FEF25, МОС50 = FEF50, МОС25 = FEF75 и среднюю объемную скорость в диапазоне 25%—75% ФЖЕЛ – СОС25-75- Бронхиальная обструкция на уровне мелких бронхов проявляется, в первую очередь, снижением МОС25 (FEF75) и в меньшей мере — СОС25-75 (см. рис. 6).

Для определения обратимости бронхиальной обструкции используются тесты с бронходилататорами — β2-агонистами короткого действия сальбута- молом и фенотеролом.

Рис. 6. Кривая “поток-объем” больной Б., 41 год. Признаки легочной недостаточности по обструктивному типу со значительным нарушением проходимости бронхов на всех уровнях. ОФВ1 — 55,3% от должной величины, индекс Тиффно — 61,8%

Использование тестов с бронходилататорами в значительной степени характеризует возможность обратимости бронхиальной обструкции. Увеличение во время теста ОФВ1 более чем на 15% от исходных величин условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Принято считать, что улучшение показателя ОФВ1 менее чем на 15% после ингаляции бронходилататора короткого действия свидетельствует больше в пользу диагноза ХОБЛ (рис. 7). В некоторых случаях определяется даже ухудшение анализируемого показателя. Это говорит о неполной обратимости или необратимости бронхиальной обструкции.

Наоборот, обратимая бронхиальная обструкция с увеличением показателя ОФВ1 более чем на 15% от исходной величины после ингаляции бронходилататора характерна для бронхиальной астмы.

Рис. 7. Кривая “поток-объем” больного К., 62 года. Умеренные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу со значительным нарушением бронхиальной проходимости на уровне средних и мелких бронхов. Бронходилатационная проба с фенотерол/ипратропиум бромид отрицательная. Прирост ОФВ1 — 9%

В домашних условиях для мониторирования степени бронхиальной обструкции и контроля эффективности лечения используют показатель ПОСвыд, который регистрируется с помощью домашнего пикфлоуметра самим больным, обученным должным образом.

Пикфлоуметрия дает возможность легко измерять суточные колебания (вариабельность) бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. В то же время при прогрессирующей эмфиземе легких нельзя ориентироваться только на пиковую скорость выдоха.

Этот показатель может быть только умеренно сниженным и не характеризовать истинную величину легочной недостаточности.

В этих случаях результаты измерения ОФВ1 при регистрации кривой “поток—объем” форсированного выдоха показывают более значительное снижение показателя, соответствующее степени вентиляционной недостаточности.

Измерение газового состава артериальной крови рекомендуется при III и IV стадиях ХОБЛ. Исследование газового состава крови необходимо для оценки легочного газообмена, определения характера прогрессирования болезни и степени легочной недостаточности, а также своевременного назначения продолжительной оксигенотерапии.

Источник: http://pulmonolog.com/content/diagnostika-i-diagnosticheskie-kriterii-khobl

ХОБЛ: причины, классификация, диагностика, как лечить и предотвратить

Хобл критерии диагностики

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием дыхательной недостаточности, а также поражением других органов.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности, причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD).

Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики.

Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

 Предрасполагающие факторы

  1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
  2. Пол и возраст.

    Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся.

    Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.

  3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
  4. Инфекции.

    Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.

  5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития бронхиальной астмы, этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

  • Курение. 90% всех страдающих ХОБЛ – курильщики. Поэтому можно с полной уверенностью утверждать, что курение – основная причина развития этой болезни. Этот факт необходимо донести до максимального числа людей, так как курение является и единственным управляемым фактором в профилактике заболеваемости и смертности. Человек не может воздействовать на свои гены, вряд ли сможет очистить окружающий его воздух, но курить он может бросить всегда.
  • Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, дым, химические примеси. Наибольшему риску подвергаются работники шахт, строители (цементная пыль), работники металлургических производств, хлопководы, работники зерносушильных цехов, производства бумаги. При воздействии этих неблагоприятных факторов заболеванию ХОБЛ в равной степени подвержены как курильщики, так и некурящие.
  • Насыщенность окружающего воздуха продуктами сгорания биотоплива (древесины, угля, навоза, соломы). В районах с низкой цивилизацией именно этот фактор ведет к заболеваемости ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает легочная гипертензия, которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ.  Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее «хронический бронхит» и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков.

При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая.

При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и гиперсекреция мокроты), да и сам термин предполагает поражение только бронхов.

При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты.

То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

  1. Одышка. Одышка при ХОБЛ – постепенно нарастающая, усугубляется при физической активности. Именно одышка обычно является первым поводом обращения к врачу, хотя на самом деле это означает далеко зашедший и необратимый патологический процесс.
  2. Кашель. Кашель при ХОБЛ хронический, обычно с мокротой, но может быть и непродуктивным. Кашель обычно появляется на несколько лет раньше одышки, часто недооценивается пациентами, считается обычным делом у курильщиков. Однако надо отметить, что ХОБЛ может протекать и без кашля.
  3. Сочетание прогрессирующей одышки и кашля с воздействием агрессивных факторов: курения, профессиональных вредностей, дыма от домашнего печного отопления. Существует такое понятие, как индекс курения: число выкуриваемых в день сигарет умножается на 12. При превышении этого показателя выше 160, пациента с уверенностью относят в группу риска по ХОБЛ.
  4. Сочетание симптомов с наследственным анамнезом.
  5. Свистящее дыхание и выслушиваемые хрипы. Этот симптом непостоянный и не имеет такого диагностического значения, как при бронхиальной астме.
  6. При подозрении на ХОБЛ пациенту проводят спирометрическое обследование.

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной через 10-15 мин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или через 35-40 мин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя

Источник: https://uhonos.ru/dyxanie/xobl/

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хобл критерии диагностики

Хроническая обструктивная болезнь легких – это прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах.

Основные клинические признаки  – кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, изменение окраски кожных покровов (цианоз или розоватый цвет). Диагностика основана на данных спирометрии, бронхоскопии, исследовании газов крови.

Лечение включает ингаляционную терапию, бронходилататоров

J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

Хроническую обструктивную болезнь (ХОБЛ) сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.). Согласно эпидемиологическим данным, ХОБЛ чаще поражает мужчин после 40 лет, занимает лидирующие позиции среди причин инвалидности и 4 место среди причин летальности активной и трудоспособной части населения.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Среди причин, вызывающих развитие хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению.

Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии.

У менее, чем 1% пациентов, в основе ХОБЛ лежит генетическая предрасположенность, выражающаяся в дефиците альфа1–антитрипсина, образующегося в тканях печени и защищающего легкие от повреждений ферментом эластазой.

ХОБЛ является профессиональным заболеванием шахтеров, железнодорожников, строителей, контактирующих с цементом, рабочих целлюлозно-бумажной и металлургической промышленности, сельхозрабочих, занятых переработкой хлопка и зерна. Среди профессиональных вредностей в числе причин развития ХОБЛ лидируют:

  • контакты с кадмием и кремнием
  • обработкой металлов
  • вредная роль продуктов, образующихся при сгорании топлива.

Факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность вызывают хроническое воспалительное поражение внутренней оболочки бронхов, ведущее к нарушению местного бронхиального иммунитета.

При этом увеличивается выработка бронхиальной слизи, повышается ее вязкость, создавая тем самым благоприятные условия для размножения бактерий, нарушения проходимости бронхов, изменения легочной ткани и альвеол.

Прогрессирование ХОБЛ ведет к утрате обратимого компонента (отека слизистой бронхов, спазма гладкой мускулатуры, секреции слизи) и увеличению необратимых изменений, приводящих к развитию перибронхиального фиброза и эмфиземы. К прогрессирующей дыхательной недостаточности при ХОБЛ могут присоединяться бактериальные осложнения, приводящие к рецидивам легочных инфекций.

Течение ХОБЛ усугубляется расстройством газообмена, проявляющимся снижением О2 и задержкой СО2 в артериальной крови, повышением давления в русле легочной артерии и ведущим к формированию легочного сердца. Хроническое легочное сердце вызывает недостаточность кровообращения и летальный исход у 30% пациентов с ХОБЛ.

Международными экспертами в развитии хронической обструктивной болезни легких выделяется 4 стадии. Критерием, положенным в основу классификации ХОБЛ, является уменьшение отношения ОФВ (объема форсированного выдоха) к ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких)

  • Стадия 0 (предболезнь). Характеризуется повышенным риском развития ХОБЛ, но не всегда в нее трансформируется. Проявляется постоянным кашлем и секрецией мокроты при неизмененной функции легких.
  • Стадия I (легкого течения ХОБЛ). Выявляются незначительные обструктивные нарушения (объем форсированного выдоха за 1 сек. – ОФВ1 > 80% от нормы), хронический кашель и продукция мокроты.
  • Стадия II (среднетяжелого течения ХОБЛ). Прогрессируют обструктивные нарушения (50 %
  • Стадия III (тяжелого течения ХОБЛ). Нарастает ограничение воздушного потока при выдохе (30 %
  • Стадия IV (крайне тяжелого течения ХОБЛ). Проявляется тяжелой формой бронхиальной обструкции, угрожающей для жизни (ОФВ, дыхательной недостаточностью, развитием легочного сердца.

На ранних стадиях хроническая обструктивная болезнь легких протекает скрытно и не всегда выявляется вовремя. Характерная клиника разворачивается, начиная со среднетяжелой стадии ХОБЛ.

Течение ХОБЛ характеризуется кашлем с мокротой и одышкой.

На ранних стадиях беспокоит эпизодический кашель с выделением слизистой мокроты (до 60 мл в сутки) и одышка при интенсивных нагрузках; по мере прогрессирования тяжести заболевания кашель становится постоянным, одышка ощущается в покое.

С присоединением инфекции течение ХОБЛ обостряется, характер мокроты становится гнойным, ее количество увеличивается. Течение ХОБЛ может развиваться по двум типам клинических форм:

  • Бронхитическому типу. У пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ преобладающими проявлениями служат гнойные воспалительные процессы в бронхах, сопровождающиеся интоксикацией, кашлем, обильным отделением мокроты. Бронхиальная обструкция выражена значительно, легочная эмфизема – слабо. Эту группу пациентов условно именуют «синими отечниками» ввиду диффузно-синего цианоза кожных покровов. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте.
  • Эмфизематозному типу. При развитии ХОБЛ по эмфизематозному типу на первый план в симптоматике выходит экспираторная одышка (с затрудненным выдохом). Эмфизема легких преобладает над бронхиальной обструкцией. По характерному внешнему виду пациентов (розово-серый цвет кожных покровов, бочкообразная грудная клетка, кахексия) их называют «розовыми пыхтельщиками». Имеет более доброкачественное течение, пациенты, как правило, доживают до пожилого возраста.

Прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких может осложняться пневмонией, острой или хронической дыхательной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом, пневмосклерозом, вторичной полицитемией (эритроцитозом), застойной сердечной недостаточностью и т. д. В тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ у пациентов развиваются легочная гипертензия и легочное сердце. Прогрессирующее течение ХОБЛ ведет к изменениям бытовой активности пациентов и снижению качества их жизни.

Медленное и прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких ставит вопрос о своевременной диагностике заболевания, способствующей улучшению качества и увеличению продолжительности жизни. При сборе анамнестических данных необходимо обратить внимание на наличие вредных привычек (табакокурения) и производственных факторов.

  • Исследование ФВД. Важнейшим методом функциональной диагностики служит спирометрия, выявляющая первые признаки ХОБЛ. Обязательным является измерение скоростных и объемных показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) и др. в постбронходилатационной пробе. Суммирование и соотношение этих показателей позволяет диагностировать ХОБЛ.
  • Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить характер и выраженность воспаления бронхов, исключить онконастороженность. Вне обострения характер мокроты слизистый с преобладанием макрофагов. В фазу обострения ХОБЛ мокрота становится вязкой, гнойной.
  • Анализ крови. Клиническое исследование крови при ХОБЛ выявляет полицетемию (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, вязкости крови) как следствие развития гипоксемии при бронхитическом типе заболевания. У пациентов с выраженными явлениями дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови.
  • Рентгенография грудной клетки. При рентгенографии легких исключаются другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. У пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяется уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани.

Изменения, определяемые при на ЭКГ, характеризуются гипертрофией правых отделов сердца, свидетельствующих о развитии легочной гипертензии. Диагностическая бронхоскопия при ХОБЛ показана для дифференциальной диагностики, осмотра слизистой бронхов и оценки ее состояния, забора на анализ бронхиального секрета.

КТ ОГК. Парасептальная и центрилобулярная эмфизема, наиболее выраженная в области верхушек, у пациента с ХОБЛ (хронического курильщика).

Целями терапии хронической обструктивной болезни легких являются замедление прогрессирования бронхообструкции и дыхательной недостаточности, снижение периодичности и тяжести обострений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. Необходимым элементом комплексной терапии является устранение причины заболевания (прежде всего курения).

Лечение ХОБЛ проводится пульмонологом и складывается из следующих компонентов:

  • обучения пациента пользованию ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, критериям оценки своего состояния и навыкам самостоятельного оказания помощи;
  • назначения бронходилататоров (препаратов, расширяющих просвет бронхов);
  • назначения муколитиков (препаратов, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение);
  • назначения ингаляционных глюкокортикостероидов;
  • антибиотикотерапии во время обострений;
  • оксигенации организма и легочной реабилитации.

В случае комплексного, методичного и адекватно подобранного лечения ХОБЛ возможно снижение темпов развития дыхательной недостаточности, сокращение числа обострений и продление жизни.

Относительно полного выздоровления прогноз неблагоприятен. Неуклонное прогрессирование ХОБЛ приводит к инвалидизации. К прогностическим критериям ХОБЛ относятся: возможность исключения провоцирующего фактора, соблюдение пациентом рекомендаций и лечебных мероприятий, социальный и экономический статус пациента.

Неблагоприятное течение ХОБЛ наблюдается при тяжелых сопутствующих заболеваниях, сердечной и дыхательной недостаточности, пожилом возрасте пациентов, бронхитическом типе заболевания. Четверть пациентов с тяжелыми формами обострений погибают в течение года.

Мерами предупреждения ХОБЛ служат исключение вредных факторов (отказ от табакокурения, соблюдение требований охраны труда при наличии профвредностей), профилактика обострений и других бронхолегочных инфекций.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/obstructive-pulmonary-disease

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение

Хобл критерии диагностики

начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

Том 06/N 5/2004

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

В.Е.Ноников

Медицинский центр УД Президента Российской Федерации, Москва

   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4–5-е место в общей структуре летальности.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания.
   ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией.

Обструктивные нарушения вентиляции, как правило

, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. Приведенное определение ХОБЛ сформулировано несколько лет назад и до настоящего времени вызывает у практических врачей немало вопросов: существует ли хронический бронхит(ХБ)? Какая разница между ХОБЛ и ХБ? Соответствует ли понятию ХОБЛ распространенная ранее патогенетическая формулировка диагноза (например: хронический обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце)?
   Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците a1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Таким образом, причины ХОБЛ и ХБ одинаковы.    Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеиназ и оксидативный стресс.    Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей. Изложенные данные по патогенезу и морфологии полностью соответствуют ХБ. Диагноз ХБ устанавливается при наличии кашля с отделением мокроты при условии, что эти симптомы отмечаются не менее 90 дней (суммарно) в год на протяжении не менее двух последних лет и исключены такие причины, как бронхиальная астма, бронхоэктазы, муковисцидоз. При ХБ обструктивные нарушения вентиляции обусловлены отеком слизистой бронхов, наличием мокроты в просвете воздухоносных путей, бронхоспастическими нарушениями. Практически важно, что у большинства больных ХБ нет серьезных нарушений вентиляционной функции легких.    В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.

   Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом ХБ, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких [1].   

Основные критерии диагноза ХОБЛ
   

Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.
   Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.    При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются “теплый” акроцианоз, набухшие шейные вены.

   Золотым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ

1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост ОФВ более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.
   Классификация ХОБЛ по степени тяжести (табл. 1) выделяет [2] ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, мокрота) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует ХБ. При легком течении ХОБЛ (стадия I) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца. Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.   

Особенности ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте
   

ХОБЛ, как правило, развивается у лиц старше 45 лет, медленно прогрессирует, и тяжелое и крайне тяжелое течение болезни обычно приходится на возраст 55–65 лет. Для этой возрастной популяции свойственна полиморбидность, и обычно ХОБЛ не является единственной болезнью для пожилого человека. Наиболее часто в старших возрастных группах ХОБЛ протекает на фоне ишемической болезни сердца с проявлениями застойной сердечной недостаточности или с аритмиями, гипертонической болезни, сахарного диабета, пиелонефритов, опухолей, тромбофлебитов.
   Соответственно, кроме терапии по поводу ХОБЛ эти пациенты получают коронароактивные средства, гипотензивные, мочегонные и антиаритмические препараты, сердечные гликозиды. Значительная часть пожилых людей (33–40%) употребляет седативные и снотворные препараты.   

Таблица 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003)

Стадия ХОБЛ

Клиника, данные спирометрии

0

Нормальные показатели спирометрии

Хронические симптомы (кашель, мокрота)

1 Легкая степень

ОФВ

1/ФЖЕЛ

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/04_05c/26.shtml

Журнал Врача
Добавить комментарий